O WIADCZENIE

O WIADCZENIE

O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas praktyk”, oraz obowi zuj cymi w ……………………………………………

praktyk”, oraz obowi zuj cymi w …………………………………………….

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

i zobowi zuj si do ich przestrzegania.

i zobowi zuj si do ich przestrzegania.

Wydział PŁ …………………………………………………………………..

Wydział PŁ ……………………………………………………………………

Data szkolenia ……………………………………………………………….

Data szkolenia …………………………………………………………………

Prowadz cy szkolenie ……………………………………………………….

Prowadz cy szkolenie …………………………………………………………

Lp.

Nazwisko i imi

Podpis studenta

Lp.

Nazwisko i imi

Podpis studenta

1

1

2

2

3

3