zlecenie

Dyrektor

Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-

Epidemiologicznej we

Wrocławiu

……………………………………………..

Dane zleceniodawcy instytucjonalnego

(nazwa, adres, NIP, REGON) /

informacje dot. odbioru wyniku

ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ przez Oddział Mikrobiologii Wojewódzkiej Stacji ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ przez Oddział Mikrobiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu, 50-209 Wrocław ul. Składowa 1/3, Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu, 50-209 Wrocław ul. Składowa 1/3, tel. 071 328-70-55

tel. 071 328-70-55

Kod próbki *

Data i godzina przyjęcia, podpis

Kod metody, numer i data wydania *

Kod próbki *

Data i godzina przyjęcia, podpis

Kod metody, numer i data wydania *

osoby przyjmującej *

PB-01 wyd. 03 z dnia 15.01.2009 r.

Nazwisko pacjenta lub numer identyfikacji pacjenta przy braku innych danych

Data i godzina pobrania próbki

Nazwisko pacjenta lub numer identyfikacji pacjenta przy braku innych danych

Data i godzina pobrania próbki

Imię pacjenta

Data urodzenia

Imię pacjenta

Data urodzenia

PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Płeć

PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Płeć

(wpisać właściwe M lub K)

Adres pacjenta, telefon

Informacja dla pacjentów wykonujących badania do celów sanitarno-epidemiologicznych. Proszę Informacja dla pacjentów wykonujących badania do celów sanitarno-epidemiologicznych. Proszę zakreślić właściwe: chory, ozdrowieniec, nosiciel, styczność, zdrowy- badanie I, II, III zakreślić właściwe: chory, ozdrowieniec, nosiciel, styczność, zdrowy- badanie I, II, III Informacja dla pacjentów wykonujących badania w kierunku HIV (w miejscu imienia, nazwiska, adresu) można podać Informacja dla pacjentów wykonujących badania w kierunku HIV (w miejscu imienia, nazwiska, adresu) można podać następujące dane: inicjały, hasło, obywatelstwo, miejsce stałego pobytu lub dane wraz z nr PESEL.

następujące dane: inicjały, hasło, obywatelstwo, miejsce stałego pobytu lub dane wraz z nr PESEL.

Zlecam wykonanie następujących badań (należy podać zakres badania i rodzaj materiału) Zlecam wykonanie następujących badań (należy podać zakres badania i rodzaj materiału) Badanie bakteriologiczne kału do książeczki zdrowia do celów sanitarno-epidemiologicznych Badanie bakteriologiczne kału do książeczki zdrowia do celów sanitarno-epidemiologicznych Istotne klinicznie informacje o pacjencie ………………….……………………………………

Istotne klinicznie informacje o pacjencie ………………….……………………………………

Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań. Mogą być one udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań. Mogą być one udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa. Administratorem danych będzie Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu. Mam przez przepisy prawa. Administratorem danych będzie Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu. Mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami). Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników do celów statystycznych w Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami). Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników do celów statystycznych w warunkach zachowania poufności i ochrony danych osobowych. Wyrażam zgodę na niepodawanie niepewności na wyniku.

warunkach zachowania poufności i ochrony danych osobowych. Wyrażam zgodę na niepodawanie niepewności na wyniku.

Wyrażam zgodę na metody badawcze stosowane w Oddziale Mikrobiologii oraz wycenę wykonanego badania wg cennika Wyrażam zgodę na metody badawcze stosowane w Oddziale Mikrobiologii oraz wycenę wykonanego badania wg cennika Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu. Oddział Mikrobiologii nie uczestniczy w poborze i transporcie Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu. Oddział Mikrobiologii nie uczestniczy w poborze i transporcie próbek. Próbki są pobrane przez zlecającego zgodnie z instrukcją pobierania i transportu materiału do badań mikrobiologicznych próbek. Próbki są pobrane przez zlecającego zgodnie z instrukcją pobierania i transportu materiału do badań mikrobiologicznych dostępnej w Oddziale Mikrobiologii oraz na stronie internetowej http://wssewroclaw.pis.gov.pl Klient ma prawo do złożenia skargi, dostępnej w Oddziale Mikrobiologii oraz na stronie internetowej http://wssewroclaw.pis.gov.pl Klient ma prawo do złożenia skargi, reklamacji w czasie 14 dni od daty zakończenia badania. Klient ma prawo uczestniczyć w badaniu jako obserwator po uzyskaniu reklamacji w czasie 14 dni od daty zakończenia badania. Klient ma prawo uczestniczyć w badaniu jako obserwator po uzyskaniu pisemnej zgody Kierownika Oddziału Mikrobiologii. Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej.

pisemnej zgody Kierownika Oddziału Mikrobiologii. Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej.

Próbka zaakceptowana do badania / Próbka nie

została zaakceptowana do badania* (niepotrzebne

skreślić)

Decyzja, podpis osoby przeprowadzającej przegląd zlecenia*

Podpis pacjenta i/lub zleceniodawcy i/lub lekarza zlecającego badanie Decyzja, podpis osoby przeprowadzającej przegląd zlecenia*

Podpis pacjenta i/lub zleceniodawcy i/lub lekarza zlecającego badanie

* wypełnia pracownik WSSE

FM-33/PM-05 (aktualizacja na dzień 20.10.2010 r.) strona/stron 1/1