& & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & .. miejscowość data
imię i nazwisko/nazwa ubezpieczonego
..................................................
Pesel/Regon
& & & & & & & & & & & & ..
adres
& & & & & & & & & & & &
nazwa zakładu ubezpieczeń
& & & & & & & & & & & & .
adres
ZAWIADOMIENIE O SPRZEDAŻY POJAZDU
Zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych ( Dz.U. z 2003r. Nr 124, poz 1152 z póz
n. zm) zawiadamiam o sprzedaży
pojazdu oraz potwierdzam przekazanie nabywcy polisy ubezpieczeniowej OC posiadaczy
pojazdów mechanicznych na pojazd:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
nr rejestracyjny i marka pojazdu seria i nr polisy
& & & & & & & & & & & & & &
data sprzedaży pojazdu
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
nabywca pojazdu/adres zamieszkania
W załączeniu: kopia umowy kupna-sprzedaży.
& & & & & & & & & & & & &
podpis ubezpieczonego
& & & & & & & & & & & &
data i podpis osoby przyjmującej
dokument pobrany z http://ubezpieczenia.przemysl.pl