KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
KEVIN D. BROWNE
University of Liverpool, Wielka Brytania
CATHERINE HAMILTON- GIACHRITSIS
University of Birmingham, Wielka Brytania
Zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu dzieci:
podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
Nie tylko negatywny wpływ krzywdzenia na dzieci, ich rodziny i całe społeczeństwo, ale tak-
że względy ekonomiczne  ogromne koszty ochrony dzieci po wystąpieniu aktów krzywdzenia
 uzasadniają zwiększenie nakładów na działania profilaktyczne oraz na wspieranie dzieci i ich
rodzin.
W artykule przestawiono, jak można skutecznie przeciwdziałać konieczności podejmowania
interwencji wobec rodzin, w których zdiagnozowano problem krzywdzenia dzieci, poprzez za-
pewnienie wysokiej jakości usług profilaktycznych  reprezentujących dwie kategorie prewencji:
pierwotną i wtórną  świadczonych zgodnie z modelem ochrony zdrowia publicznego. Wymaga
to odejścia od wąsko rozumianej ochrony dzieci (spostrzeganej zwykle jako zadanie pracowni-
ków socjalnych) ku dbałości o zdrowie i rozwój dzieci poprzez działania na rzecz ich ogólnego
dobrostanu w rodzinach i społecznościach.
śród profesjonalistów z sekto- Większość autorów opowiada się za
ra ochrony zdrowia wzrasta podejściem interdyscyplinarnym (między-
świadomość faktu, że zjawisko resortowym) jako najskuteczniejszą formą
fizycznego, emocjonalnego i seksualnego współdziałania dla zapewnienia dzieciom
krzywdzenia dzieci występuje we wszyst- opieki i ochrony (np. Browne i in. 2006). Rząd
kich społecznościach, a jego rozpoznanie brytyjski (Departament Edukacji i Umiejęt-
i diagnoza oraz skuteczne przeciwdziałanie ności 2006) opublikował ostatnio wytyczne
temu problemowi wymagają przemyśla- dotyczące tego, w jaki sposób różne grupy
nych, rozważnych działań wszystkich osób profesjonalistów mogą ze sobą współpra-
i instytucji zaangażowanych w ochronę cować, aby skutecznie chronić dzieci przed
dzieci. krzywdzeniem.
1
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
Strategie prewencji
Tradycyjnie wyróżnia się trzy poziomy przypadków zgonów dzieci wskutek aktów
zapobiegania krzywdzeniu dzieci (Browne krzywdzenia oraz częstość występowania
i in. 2002): poważnych urazów (Reder, Duncan 2002).
1) prewencję pierwotną (usługi ogólne Grupą szczególnie narażoną na niebezpie-
 uniwersalne  adresowane do całej popu- czeństwo są dzieci najmłodsze. Krzywdzenie
lacji); i zaniedbywanie dzieci jest jedną z najczęst-
2) prewencję wtórną (usługi zogni- szych przyczyn śmierci i niepełnosprawności
skowane, adresowane do rodzin, które dzieci do lat pięciu, chociaż największe ryzy-
 jak oceniono  potrzebują dodatkowego ko krzywdzenia występuje w grupie dzieci,
wsparcia); które nie ukończyły jeszcze pierwszego roku
3) prewencja trzeciego stopnia (usługi życia (Browne, Lynch 1995).
oferowane już po wystąpieniu problemów Sprawcami krzywdzenia najczęściej są
w rodzinie). rodzice małych ofiar. Szacuje się, że w Wiel-
Jednak coraz częściej można się spotkać kiej Brytanii co tydzień dwoje dzieci umiera
z opinią, że zjawisko krzywdzenia dzieci na skutek aktów krzywdzenia (5 na 100 tys.
powinno być rozpatrywane w szerszym urodzeń); dla porównania w Australii licz-
kontekście ochrony zdrowia publicznego, ba ta wynosi czworo dzieci tygodniowo (10
a przeciwdziałanie temu problemowi win- na 100 tys. urodzeń), a w Stanach Zjedno-
no obejmować działania na rzecz dobra czonych  szesnaścioro (40 na 100 tys. uro-
dzieci, rodzin i społeczności (Sekretarz Ge- dzeń; Browne, Lynch 1995).
neralny ONZ 2006; WHO 1999, 2006). Dlatego w trakcie wszystkich dyskusji do-
Takie podejście sprzyja przeniesieniu uwa- tyczących potrzeby prewencji należy pamię-
gi z roli profesjonalistów i procedur ochrony tać o liczbie dzieci, które nadal umierają lub
dzieci na doniosłe znaczenie szeroko rozumia- doznają nieodwracalnej niepełnosprawności,
nych służb ochrony zdrowia i opieki socjal- ponieważ działania interwencyjne zostają
nej dla prawidłowego rozwoju i dobrostanu podjęte zbyt póz
no albo też dostępne usługi
dzieci w społeczeństwie, co z kolei powinno prewencyjne okazują się niewystarczające.
się przyczynić się do zmniejszenia skali zja- Warto podkreślić, że chociaż brytyjski
wiska krzywdzenia dzieci. Profesjonaliści system ochrony dzieci zmienił się w ciągu
w dziedzinie ochrony zdrowia i opieki socjal- ostatnich trzydziestu lat, to jednak w tym
nej oferują swoje usługi dzieciom i rodzinom, okresie nie odnotowano istotnego spadku
które w największym stopniu potrzebują po- liczby zabójstw dzieci (Creighton 1995),
mocy i wsparcia, jeszcze przed wystąpieniem która utrzymuje się na alarmująco wyso-
aktów przemocy (WHO 2004, 2005, 2006). kim poziomie (NSPCC 2001).
To podejście oparte na ochronie zdrowia Prewencja ma doniosłe znaczenie nie tyl-
publicznego, uznawane za obiecującą me- ko z punktu widzenia ofiary i rodziny, ale
todę przeciwdziałania przemocy, obejmuje może także przynosić istotne korzyści fi-
następujące cztery kroki: nansowe całemu społeczeństwu  zarówno
1) diagnozę skali problemu, jawne (np. obniżenie kosztów pomocy me-
2) analizę czynników i grup ryzyka, dycznej dla ofiar, terapii sprawców i opieki
3) badania ewaluacyjne mające na celu publicznej), jak i mniej oczywiste (np. kosz-
identyfikację skutecznych interwencji, ty pracy organów ścigania i koszty sądowe,
4) wdrożenie skutecznych modeli inter- a także koszty kształcenia specjalistów).
wencji na szerszą skalę. W 1996 r. oszacowano, że łączne koszty
Najistotniejszym wskaz
nikiem potrzeby finansowe krzywdzenia dzieci w Wielkiej
podjęcia działań prewencyjnych jest liczba Brytanii wynoszą 735 mln funtów rocznie
2
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
(Krajowa Komisja ds. Zapobiegania Krzyw- społeczeństwo, ale także względy ekono-
dzeniu Dzieci 1996). W Stanach Zjednoczo- miczne  ogromne koszty ochrony dzieci
nych koszty te szacuje się na 12,4 mld dol. po wystąpieniu aktów krzywdzenia  uza-
rocznie (WHO 1999). sadniają zwiększenie nakładów na działa-
Sumując, nie tylko negatywny wpływ nia profilaktyczne oraz na wspieranie dzie-
krzywdzenia na dzieci, ich rodziny i całe ci i ich rodzin.
Prewencja pierwotna  świadczenie usług uniwersalnych
Działania podejmowane w ramach pre- Można także promować pozytywne ro-
wencji pierwotnej są adresowane do całej dzicielstwo poprzez kampanie społeczne
populacji i mają na celu wywołanie funda- (zob. tabela 1), które obalają błędne prze-
mentalnych zmian w społeczeństwie. Przy- konania o skuteczności kar fizycznych oraz
kładem takich działań są społeczne kampanie zwiększają świadomość społeczną doty-
edukacyjne, które obalają błędne przekonania czącą skali i natury przemocy emocjonalnej
i starają się zwiększać społeczną świadomość wobec dzieci i sposobów jej zapobiegania
skali i natury problemu krzywdzenia dzieci. (Browne, Herbert 1997).
Tabela 1. Kampania społeczna adresowana do rodziców dotycząca pozytywnego rodzicielstwa
Ostre słowa ranią Dobre słowa pomagają
" Zamknij się " Proszę
" Przestań " Dziękuję
" Odejdz
" Bardzo dobrze
" Jesteś głupi " Jesteś mądry
" Jesteś niedobry " Jesteś dobry
" Żałuję, że się urodziłeś " Kocham cię
Do form prewencji pierwotnej, oferowa- ważniejszy cel interwencji, ze względu na
nych wszystkim członkom populacji, nale- doniosłe znaczenie wytworzenia się przy-
żą: wiązania niemowlęcia do rodzica (Bowlby
 wizyty domowe pracowników służby 1969) zarówno dla długotrwałego dobro-
zdrowia, stanu dziecka (np. dla pozytywnego obra-
 opieka zdrowotna dla kobiet w ciąży, zu własnej osoby), jak i dla zapobiegania
 edukacja rodziców i opiekunów, krzywdzeniu dziecka przez rodzica (Gold-
 programy szkolne dotyczące wychowa- berg 2000). W sytuacji, gdy w środowisku
nia i rozwoju dziecka, dziecka obecnych jest wiele czynników ry-
 żłobki, zyka, prawdopodobieństwo wystąpienia
 telefony zaufania, aktów krzywdzenia i zaniedbywania jest
 lokalne ośrodki pomocowe (drop-in cen- wyższe, jeśli między dzieckiem a rodzicem
tres). nie wytworzyło się bezpieczne, pozytywne
Nadrzędnym celem wszystkich form przywiązanie (Morton, Browne 1998).
pomocy jest wspieranie rozwoju pozy- Należy także pamiętać, że rodzicielstwo
tywnych umiejętności wychowawczych to okres krytyczny w rozwoju psychicznym
i wspomaganie procesu budowania bez- osoby dorosłej. Trzeba zapewnić wspar-
piecznego przywiązania między rodzicem cie rodzicom, którzy nie są w stanie sami
a dzieckiem (Sanders, Cann 2002). sprostać temu wyzwaniu. Można to robić
Wiele publikacji uznaje zbudowanie na poziomie całej populacji, na przykład
bezpiecznej relacji przywiązania za naj- poprzez telefony zaufania, lokalne ośrod-
2 3
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
ki pomocowe (tzw. drop-in centres), lokalne rodziny z niemowlętami i małymi dziećmi
grupy wsparcia i grupy ochotnicze, a także zgłaszają się do placówek opieki zdrowot-
na poziomie prewencji wtórnej, kiedy to ro- nej i do służb socjalnych  w ramach ru-
dziców doświadczających trudności kieru- tynowych kontaktów z tymi instytucjami
je się do specjalistycznych placówek opieki  należałoby diagnozować ich potrzeby po-
zdrowotnej i usług socjalnych. przez analizę trzech podstawowych czyn-
Niezbędne jest zatem interdyscyplinarne ników:
kształcenie profesjonalistów w dziedzinie  ogólnej oceny potrzeb rozwojowych
opieki zdrowotnej i pracy socjalnej, aby byli dziecka,
oni w stanie diagnozować takie problemy,  oceny zdolności rodziców do właści-
jak niska samoocena rodziców, lęk, depre- wego reagowania na potrzeby dziecka,
sja i nadużywanie alkoholu/narkotyków,  oceny czynników społecznych i środo-
a także skutecznie przeciwdziałać tym pro- wiskowych, które wpływają na możliwości
blemom (Browne i in. 2006). Na przykład wychowawcze rodziców.
rodzicowi cierpiącemu na depresję trudno Ten model diagnostyczny (Departament
jest właściwie zaspokajać potrzeby dziec- Zdrowia i in. 2000) można stosować w kil-
ka, a jednocześnie radzić sobie z własnymi ku kontekstach, takich jak:
problemami.  opieka zdrowotna i usługi dla kobiet
Wszystkie te czynniki wywierają istotny, w ciąży,
negatywny wpływ na jakość opieki rodzi-  wizyty domowe i programy pozytyw-
cielskiej i przywiązania niemowlęcia do nego rodzicielstwa,
rodzica. To z kolei zwiększa ryzyko krzyw-  zajęcia szkolne i przedporodowe doty-
dzenia i zaniedbywania, a takie doświad- czące ciąży, rodzicielstwa i rozwoju dziec-
czenia mogą poważnie zaburzać rozwój ka,
mózgu niemowlęcia (Glaser 2000). Może to  przedszkola, żłobki i lokalne ośrodki
prowadzić do zaburzeń rozwoju pojęcia Ja pomocowe.
i relacji z innymi (Balberine 2001). W wypadku rodziców, których uznano
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO za potrzebujących pomocy i wsparcia, pro-
2004, 2005) zwraca uwagę na doniosłe zna- gram pozytywnego rodzicielstwa jest jedną
czenie interakcji opiekun dziecko dla prze- z metod zapobiegania negatywnemu wpły-
trwania i prawidłowego rozwoju dzieci wowi trudności doświadczanych przez ro-
w pierwszych latach życia. Dlatego kiedy dziców na dziecko i na jego rodzinę.
Prewencja wtórna  wykorzystanie oceny czynników ryzyka
do identyfikacji rodzin potrzebujących pomocy
W społecznościach, w których usługi specjalistyczne usługi jeszcze przed wystą-
zdrowotne i socjalne są niewystarczające, pieniem aktów krzywdzenia.
aby można było wprowadzić uniwersalne Trzeba przy tym podkreślić, że nie wszyst-
podejście do zapobiegania krzywdzeniu, kie rodziny, w których występują czynniki
bardziej realistyczne może się okazać za- ryzyka, w przyszłości będą się dopuszczać
stosowanie prewencji wtórnej. Polega ona krzywdzenia dziecka. Omawiane podejście
na skierowaniu zasobów pomocowych do  przesiewowe służy po prostu temu, aby ro-
tych rodzin, które  jak oceniono  potrze- dziny mające dodatkowe potrzeby otrzymały
bują dodatkowego wsparcia. wsparcie niezbędne do ich zaspokojenia.
Aby osiągnąć ten cel, należy zdiagnozo- Chociaż zatem takie podejście może się
wać znane czynniki ryzyka krzywdzenia wydawać kontrowersyjne, jednak jeśli dzia-
w rodzinie i zapewnić jej odpowiednie, łania interwencyjne podjęte po identyfikacji
4
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
rodzin potrzebujących pomocy będą pozy- Oprócz czynników ryzyka ważna jest
tywne i rozwijające, to skutki błędnego za- ocena jakości rodzicielstwa (czy jest wy-
liczenia danej rodziny do kategorii rodzin starczająco dobre). Niewłaściwe rodzi-
 potrzebujących dodatkowego wsparcia cielstwo można rozpoznać na podstawie
powinny być minimalne. negatywnych przekonań rodziców oraz
Ponadto, takie podejście może skutecznie ich obojętnych postaw wobec dziecka,
zapobiegać rozpoczęciu procesu wiktymizacji połączonych z nieczułą bądz
niekonse-
także na póz
niejszym etapie rozwoju dziecka. kwentną opieką. Liczba i charakterystyka
W modelu ekologicznym czynniki ry- czynników ryzyka występujących w danej
zyka można identyfikować w obrębie cech rodzinie będzie wyznacznikiem poziomu
rodzica i dziecka, rodziny oraz szerszego wsparcia, jakiego należy jej udzielić w ra-
środowiska społecznego  społeczności lo- mach programu doskonalenia kompeten-
kalnej i całego społeczeństwa (zob. rys. 1). cji rodzicielskich.
Rodzic Rodzina
" Młody wiek " Wielkość
Społeczeństwo
" Samotne rodzicielstwo " Ubóstwo
" Niechciana ciąża " Brak wsparcia spo-
Społeczność
" Kontakt z przemocą łecznego
" Nadużywanie substan- " Stres
Rodzina
cji odurzających " Przemoc domowa
" Niewłaściwa opieka " Częste zmiany miejsca
prenatalna zamieszkania
Rodzic
" Niewystarczające
Społeczność/Spo-
umiejętności rodziciel- +
łeczeństwo
skie
dziecko
" Brak przepisów chro-
" Choroba somatyczna
niących dzieci
lub psychiczna
" Spostrzeganie
" Problemy małżeńskie
niektórych dzieci jako
" Depresja
mniej wartościowych
Dziecko
(mniejszości, niepełno-
" Przedwcześnie uro-
sprawność)
dzone
" Nierówności spo-
" Niechciane
łeczne, dyskryminacja
" Niepełnosprawne
religijna i rasowa
" Małe
" Wysoki poziom tolero-
wania przemocy (media,
przestępczość, wojna)
" Normy kulturowe
" Brak lokalnej oferty
" Niski poziom opieki
zdrowotnej i usług
socjalnych
" Niski poziom spójno-
ści społecznej
Rys. 1. Czynniki ryzyka krzywdzenia i zaniedbywania dzieci
Badania pozwoliły na wyodrębnienie w których dopuszczono się aktów krzyw-
wielu czynników ryzyka. Na przykład dzenia dzieci, z 4324 rodzinami wolnymi
Browne i współpracownicy (2006) prze- od tego problemu wykazało, że dwana-
prowadzili trzynastomiesięczne badanie ście spośród czternastu wyodrębnionych
podłużne na próbie 4351 noworodków czynników istotnie różnicuje te dwie grupy
w Essex (Anglia). Porównanie 27 rodzin, (zob. tabela 2). Są to między innymi:
4 5
Tabela 2. Częstość występowania czynników ryzyka w rodzinach dopuszczających się krzywdzenia dzieci i wolnych od tego problemu na pierwszym i drugim etapie procesu oceny
potrzeb w ramach programu CARE*
ETAP I (po 4-6 tygodniach) ETAP II (po 9-12 tygodniach)
Rodziny, w których Rodziny, w których Rodziny
Rodziny wolne
Czynniki ryzyka wystąpiły akty wystąpiły akty wolne od
od krzywdzenia
krzywdzenia dzieci krzywdzenia dziecia krzywdzeniaa
N = 27 % N = 4324 % N = 25 N = 1516
Komplikacje w trakcie porodu/odseparowanie 140 (9,4%)
3 11,1 482 11,1 (NS) 3 (12%)
dziecka tuż po porodzie (NS)
Matka lub jej partner w wieku poniżej 21 lat 8 29,6 272 6,3c 8 (32%) 56 (3,8%)c
Matka lub jej partner niespokrewnieni
0 - 13 0,3 (NS) 2 (8%) 12 (0,8%)b
z dzieckiem
Bliz
nięta lub krótszy niż 18-miesięczny odstęp
5 18,5 314 7,3b 5 (20%) 120 (8,1%)b
między kolejnymi porodami
Dziecko niepełnosprawne fizycznie lub
2 7,4 61 1,4 (NS) 3 (12%) 31 (2,1%)b
umysłowo
Poczucie izolacji 7 25,9 115 2,7c 9 (36%) 29 (2,0%)c
Poważne problemy finansowe 13 48,1 150 3,5c 14 (56%) 50 (3,4%)c
Matka lub jej partner leczeni z powodu choroby
14 51,9 353 8,2c 16 (64%) 155 (10,5%)c
psychicznej lub depersji
Uzależnienie od narkotyków lub alkoholu 4 14,8 21 0,5c 7 (28%) 11 (0,7%)c
Matka lub jej partner doświadczyli w
dzieciństwie przemocy fizycznej lub 9 33,3 126 2,9c 8 (32%) 51 (3,4%)c
wykorzystywania seksualnego
Dziecko poważnie chore, przedwcześnie 66 (4,5%)
3 11,1 240 5,6 (NS) 1 (4%)
urodzone lub waga urodzeniowa poniżej 2,5 kg (NS)
Samotne rodzicielstwo 9 33,3 272 6,3c 9 (36%) 90 (6,1%)c
Obecność dorosłego o skłonnościach
7 25,9 42 1,0c 7 (28%) 15 (1,0%)c
agresywnych w gospodarstwie domowym
Matka lub jej partner obojętni wobec dziecka 2 7,4 48 1,1b 3 (12%) 9 (0,6%)c
a)
podano procent wyników ważnych; b) = p < 0,05, c) p<0,001, NS = wynik nieistotny statystycznie; test Fishera.
* Za: Browne i in. 2006, s. 6 (przedruk za zgodą autora).
K
EVIN
D. B
ROWNE
, C
ATHERINE
H
AMILTON
-G
IACHRITSIS
" ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
6
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
1) cechy dziecka: wego  listy czynników ryzyka (zob. tabela
 dziecko przedwcześnie urodzone i/lub 2), wypełnianej wspólnie z rodzicami  pie-
niska masa urodzeniowa, lęgniarki środowiskowe oceniają:
 rozdzielenie niemowlęcia z matką tuż  przekonania rodziców,
po urodzeniu,  postawy rodziców,
 dziecko niepełnosprawne umysłowo  wskaz
niki kształtowania się relacji opar-
lub fizycznie, tej na przywiązaniu,
 bliz
nięta lub dziecko urodzone po  jakość rodzicielstwa.
upływie mniej niż 18 miesięcy od ostatnie- Badania podłużne Davida Oldsa (Olds
go porodu; i in. 1993, 1997, 2002) dowiodły, że wizyty
2) cechy rodziców: domowe wpływają korzystnie na młode
 ojczym/macocha lub konkubent/kon- matki doświadczające trudności społecz-
kubina biologicznego rodzica, no-ekonomicznych i na ich nowo naro-
 rodzic, który w przeszłości dopuszczał dzone (pierwsze) dzieci. Obejmowały one
się krzywdzenia innego dziecka, okres piętnastu lat. Badania sprawdzające
 historia chorób psychicznych lub nad- (follow-up) ujawniły kilka istotnych różnic
używania substancji odurzających, między matkami odwiedzanymi w ciągu
 rodzic, który w chwili urodzenia dziec- pierwszych dwóch lat życia dziecka a tymi,
ka miał mniej niż 21 lat, których nie objęto programem wizyt domo-
 rodzic obojętny, nietolerancyjny lub wych. A oto krótkie podsumowanie owych
zbyt nerwowy w relacjach z dzieckiem; różnic:
3) czynniki społeczne lub środowisko- 1) matki:
we:  niższy poziom pomocy otrzymywanej
 samotne rodzicielstwo, od rodziny,
 przypadki przemocy domowej w ro-  79-procentowy spadek liczby przypad-
dzinie, ków krzywdzenia i zaniedbywania dzieci,
 trudności społeczno-ekonomiczne,  44-procentowy spadek liczby przypad-
 izolacja społeczna. ków uzależnienia matki od alkoholu/nar-
Jednak wykorzystanie pojedynczego na- kotyków;,
rzędzia przesiewowego, opartego na liście  o 69% mniej przypadków aresztowania
czynników ryzyka ocenianych wkrótce po matki;
urodzeniu, może prowadzić do dużej licz- 2) dzieci i nastolatki:
by fałszywych wyników pozytywnych, tj.  o 54% mniej przypadków aresztowań
rodzin, które nie dopuszczają się krzyw- wśród piętnastolatków,
dzenia, a mimo to zostały zaliczone do  o 58% mniej partnerów seksualnych,
grupy wysokiego ryzyka (Browne 1995).  o 28% mniej wypalanych papierosów;
Dlatego część specjalistów wyraża prze-  o 51% mniejsza liczba dni, w których
konanie (Browne, Herbert 1997), że należy nastolatki spożywały alkohol.
przeprowadzić dodatkową ocenę relacji ro- Jednak program wizyt domowych opra-
dzic dziecko. cowany przez Oldsa i jego współpracowni-
Doprowadziło to do opracowania pro- ków (tamże) nie jest programem uniwer-
gramu oceny przebiegu rozwoju dziecka salnym, lecz usługą adresowaną do matek
i jego środowiska rodzinnego  Child Asses- o niskich dochodach, które właśnie urodzi-
sment Rating and Evaluation (CARE), który ły pierwsze dziecko (zwykle  do matek
jest realizowany w trakcie czterech wizyt bardzo młodych).
domowych w ciągu pierwszego roku życia W Wielkiej Brytanii wszystkie świeżo
dziecka (Browne i in. 2000, 2006). Po zasto- upieczone matki są odwiedzane przez pie-
sowaniu wstępnego narzędzia przesiewo- lęgniarki i położne środowiskowe. Badania
6 7
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
przeprowadzone w Surrey (Browne, Saqi  spadkiem liczby przypadkowych ura-
1988) wykazały, że zaledwie 7% spośród zów,
14 452 rodzin z małymi dziećmi, które od-  bardziej skutecznym wykrywaniem i le-
wiedzano w ramach tego uniwersalnego czeniem depresji poporodowej,
programu, wymagało dodatkowej pomocy,  poprawą jakości wsparcia społecznego
a zaledwie jedna na dziesięć takich rodzin otrzymywanego przez matki,
 podwyższonego ryzyka została póz
niej  wzrostem odsetka matek karmiących
skierowana do służb ochrony dzieci i była piersią.
przedmiotem specjalistycznych interwencji. Zważywszy na te dane, zaskakujący wy-
Przeprowadzona nieco póz
niej, syste- daje się spadek popularności wizyt domo-
matyczna analiza (Elkan i in. 2000) 102 ba- wych w Europie Środkowo-Wschodniej.
dań ewaluacyjnych, w których oceniono 86 Wydaje się, że bardziej opłacalne byłoby
programów oraz 174 diagnoz środowisko- podwojenie liczby pielęgniarek środo-
wych, również dowiodła istnienia związku wiskowych. Niezależnie od tego należy
między programami wizyt domowych a na- podkreślić, że w kształceniu zawodowym
stępującymi czynnikami: lekarzy ogólnych, środowiskowych pie-
 wzrostem umiejętności rodzicielskich lęgniarek, psychiatrycznych i położnych
i jakości środowiska rodzinnego, trzeba położyć większy niż dotąd nacisk
 poprawą zachowania dziecka  ustę- na kwestie związane z ochroną dzieci (Gu-
powaniem rozmaitych problemów beha- terman 2000). W przeciwnym wypadku bę-
wioralnych, dziemy musieli polegać przede wszystkim
 lepszym rozwojem intelektualnym na prewencji trzeciego stopnia, co wiąże się
(zwłaszcza dzieci o niskiej masie urodze- z większymi kosztami finansowymi i ludz-
niowej i dzieci opóz
nione w rozwoju), kimi.
Prewencja trzeciego stopnia  interwencje zapobiegające
kolejnym aktom krzywdzenia dzieci w rodzinie
Prewencja trzeciego stopnia to usługi pierwszym zgłoszeniu służby socjalne pod-
adresowane do rodzin, w których wystą- jęły działania interwencyjne we wszystkich
piło już krzywdzenie i/lub zaniedbywanie rodzinach (Hamilton, Browne 1999).
dzieci. Obserwacja rodzin, w których do- Niemniej jednak prewencja trzeciego
strzeżono niepokojące sygnały, oraz iden- stopnia ma ogromne znaczenie dla zapo-
tyfikacja dzieci  ofiar krzywdzenia i/lub biegania krzywdzeniu i zaniedbywaniu
zaniedbywania prowadzą do podejmowa- dzieci, nawet wtedy, gdy w danej społecz-
nia interwencji, które mają na celu zarówno ności podejmuje się aktywne działania pro-
przerwanie toczącego się procesu krzyw- filaktyczne należące do kategorii prewencji
dzenia, jak i zapobieżenie dalszej wiktymi- pierwotnej i wtórnej.
zacji. Dzieci, które kontaktują się z sektorem
Prewencja trzeciego stopnia jest niezwy- opieki zdrowotnej  poprzez wizyty domo-
kle kosztowna, czego dowodzą wyniki ba- we lub w lokalnych przychodniach  rów-
dania przeprowadzonego w policyjnych nież mogą być diagnozowane pod kątem
wydziałach ds. ochrony dzieci. Wykazało potencjalnych doświadczeń krzywdzenia,
ono, że jedno na czworo dzieci zidentyfiko- równolegle ze standardowymi procedurami
wanych jako ofiary krzywdzenia, w ciągu leczenia urazów i chorób. W tym celu leka-
kolejnych 27 miesięcy ponownie trafiało rze i pielęgniarki powinni gromadzić infor-
do wydziału ochrony dzieci z powodu do- macje pozwalające na rozpoznawanie przy-
świadczanego krzywdzenia, mimo że po padków krzywdzenia i zaniedbywania oraz
8
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
zapewnienie dzieciom ochrony przed tym  zachowania dziecka (np. nadmierna
zjawiskiem (Browne i in. 2006), a dotyczące: czujność lub agresywna nadaktywność),
 historii okoliczności rodzinnych (np.  zachowania rodzica/opiekuna (np. ni-
izolacja, przemoc, nałóg lub choroba psy- ska samoocena, przygnębienie, nadmierna
chiczna), nerwowość, nieczułość, niefrasobliwość,
 okoliczności, które doprowadziły do ak- skłonność do surowego karania, postawa
tualnego stanu dziecka (np. niewyjaśniony obronna).
uraz; zwłoka w poszukiwaniu pomocy), Chociaż dziecko mogło już doświadczyć
 kondycji fizycznej dziecka ocenianej, krzywdzenia/zaniedbywania, jednak pra-
kiedy dziecko jest rozebrane (np. niepełno- cownicy służby zdrowia mają możliwość
sprawność fizyczna, skaleczenia, wydzieli- rozpoznania takich sytuacji i zareagowania
na z narządów rodnych), na nie. W długiej perspektywie czasu może
 pielęgnacji fizycznej dziecka (np. czy- to uchronić dziecko przed kolejnymi do-
stość, stan zębów, włosów i paznokci, hi- świadczeniami krzywdzenia i/lub zanie-
giena osobista), dbywania.
Zakończenie
Zaangażowanie profesjonalistów z sek- Kiedy dziecko znajduje się w niebezpie-
torów opieki zdrowotnej i usług socjalnych czeństwie albo kiedy jego potrzeby spo-
w działania na rzecz ochrony dzieci należy łeczne, emocjonalne i rozwojowe nie są
spostrzegać w szerszym kontekście proce- zaspokajane, proces rehabilitacji rodziny
sów budowania sieci interdyscyplinarnych może być powiązany z krótkotrwałą opie-
i współpracy międzysektorowej. Najlepiej, jeśli ką zastępczą (w takim wypadku opiekun
nad przebiegiem tych procesów czuwa lokal- zastępczy pełni funkcję modela roli rodzi-
ny komitet koordynujący ds. ochrony dzieci. cielskiej). Tylko w sytuacji, gdy rodzic nie
Działania na rzecz zapobiegania krzyw- przejawia pozytywnej reakcji na działania
dzeniu i zaniedbywaniu dzieci powinny interwencyjne albo nie jest wstanie zmienić
być zgodne z Konwencją ONZ o Prawach się w wystarczająco krótkim czasie (z punk-
Dziecka (Konwencja o Prawach Dziecka tu widzenia potrzeb rozwojowych dziec-
z 1990 r.). Aby tak się stało, wszystkie kraje ka), trzeba rozważyć alternatywne formy
członkowskie powinny stworzyć skutecz- opieki rodzinnej  stałą opiekę zastępczą
ny system ochrony dzieci, przedkładając lub adopcję.
prawa dziecka i jego najlepiej pojęty interes W żadnym wypadku nie należy umiesz-
nad prawa i interesy osób dorosłych, w tym czać małych dzieci (niezależnie od tego, czy
także jego rodziców. są zdrowe czy niepełnosprawne) w insty-
Z drugiej strony dziecko ma prawo (na tucjach opiekuńczych bez podstawowego
mocy Konwencji o Prawach Dziecka z 1990 r. opiekuna. Dotyczy to również szpitalnych
oraz Ustawy o Prawach Człowieka z 2000 r.) oddziałów położniczych i dziecięcych trak-
do dorastania w rodzinie i do tego, by  je- towanych jako placówki opieki socjalnej.
śli to możliwe  wychowywali je rodzice Dowiedziono, że opieka instytucjonal-
biologiczni. Dlatego wszyscy rodzicie po- na wywiera silnie negatywny wpływ na
trzebujący pomocy powinni mieć dostęp rozwój dziecka i poziom jego dobrostanu
do publicznych (finansowanych przez pań- (Johnson i in. 2006).
stwo) usług opieki zdrowotnej i socjalnej, Można skutecznie przeciwdziałać ko-
wspierających tych, którzy nie radzą sobie nieczności podejmowania interwencji
z wyzwaniami rodzicielstwa. wobec rodzin, w których zdiagnozowa-
8 9
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
no problem krzywdzenia dzieci, poprzez to odejścia od wąsko rozumianej ochrony
zapewnienie wysokiej jakości usług pro- dzieci (spostrzeganej zwykle jako zada-
filaktycznych  reprezentujących dwie nie pracowników socjalnych) ku dbałości
kategorie prewencji: pierwotną i wtór- o zdrowie i rozwój dzieci poprzez dzia-
ną  świadczonych zgodnie z modelem łania na rzecz ich ogólnego dobrostanu
ochrony zdrowia publicznego. Wymaga w rodzinach i społecznościach.
Tłumaczenie: Agnieszka Nowak
Besides negative impact that child abuse exerts on children, their families and the entire society,
increased expenditure on prevention and support offered to children and their family environment
is additionally justified from the economic point of view  care over child-abuse victims generates
considerable costs.
The article shows how to efficiently avoid the need of performing interventions within families
facing child abuse problem, by providing them with high-quality preventive services. The services
in question represent two categories of prevention  primary and secondary, and are offered within
the framework of public health protection model. This requires abandoning the narrow concept of
child-protection (normally perceived as one of the duties of social workers) and adopting a broader
view of caring for children s health and development by means of activities supporting their general
well-being within families and in the communities.
Literatura
Balbernie R. (2001), Circuits and circumstances: The neurobiological consequences of early rela-
tionship experiences and how they shape later behaviour,  Journal of Child Psychothera-
py , vol. 27, s. 237 255.
Bowlby J. (1969), Attachment and loss, vol.1: Attachment, London: Hogarth.
Browne K.D. (1995), Preventing child maltreatment through community nursing,  Journal of
Advanced Nursing , vol. 21, s. 57 63.
Browne K.D., Douglas J., Hamilton-Giachritsis C.E., Hegarty J. (2006), A Community health
approach to the assessment of infants and their parents, Chichester: J. Wiley.
Browne K.D., Lynch M. (1995), The nature and extent of child homicide and fatal abuse (Edito-
rial in special issue on fatal child abuse),  Child Abuse Review , vol. 4, s. 309 316.
Browne K.D., Saqi S. (1988), Approaches to screening families high-risk for child abuse, w: K.D.
Browne, C. Davies, P. Stratton (red.), Early prediction and prevention of child abuse,
Chichester: Wiley, s. 57 86.
Browne K.D., Hamilton C.E., Heggarty J., Blissett J. (2000), Identifying need and protecting
children through community nursing home visits,  Representing Children , vol. 13(2),
s. 111 123.
Browne, K.D., Herbert M. (1997)., Preventing family violence. Chichester: J. Wiley.
Browne K.D., Hanks H., Stratton P., Hamilton C.E. (2002), Early prediction and prevention of
child abuse: A handbook, Chichester: Wiley.
Creighton S. (1995), Fatal child abuse: how preventable is it?,  Child Abuse Review , vol. 4,
s. 318 328.
Department of Education and Skills (2006), Working together to safeguard children, wyd. II,
London: HM Stationary Office.
10
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
Department of Health, Department of Education and Employment and the Home Office
(2000), Framework for the assessment of children in need and their families. London: The
Stationery Office.
Elkan R., Kendrick D., Hewitt M., Robinson J., Tolley K., Blair M., Dewey M., Williams D.,
Brummell K. (2000), The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of
international studies and a selective review of the British literature,  Health Technology
Assessment , vol. 4, no. 13.
Glaser D. (2000), Child abuse and neglect and the brain  A review,  Journal of Child Psycho-
logy & Psychiatry , vol. 41(1), s. 97 116.
Goldberg S. (2000), Attachment and development, London: Arnold.
Guterman N.B. (2000), Stopping child maltreatment before it starts: Emerging horizons in early
home visitation services, London: Sage.
Hamilton C.E., Browne K.D. (1999), Recurrent maltreatment during childhood. A survey of referrals
to police child protection units in England,  Child Maltreatment , vol. 4(4), s. 275 287.
Johnson R., Browne K.D., Hamilton-Giachritsis C.E. (2006), Young children in institutional
care at risk of harm,  Trauma, Violence and Abuse , vol. 7(1), s. 1 26.
Morton N., Browne K.D. (1998), Theory and observation of attachment and its relation to child
maltreatment: A Review,  Child Abuse and Neglect , vol. 22 (11), s. 1093 1104.
National Commission of Enquiry in the Prevention of Child Abuse (1996), Childhood mat-
ters, vol. 1 i 2. London: NSPCC.
National Society for the Prevention of Cruelty to Children (2001), Out of sight, London:
NSPCC.
Olds D.L., Henderson C.R., Phelps C., Kitzman H., Hanks C. (1993), Effect of prenatal and
infancy nurse home visitation on Government spending,  Medical Care , vol. 31(2),
s. 155 174.
Olds D., Eckenrode J., Henderson C., Kitzman H., Powers J., Cole R., Sidora K., Morris P.,
Pettitt L., Luckey D. (1997), Long-term effects of home visitation on maternal life course
and child abuse and neglect: Fifteen year follow up of a randomized trial,  Journal of the
American Medical Association (JAMA) , vol. 278 (8), s. 637 643.
Olds D., Henderson C., Eckenrode J. (2002), Preventing child abuse and neglect with prenatal
infancy and home visiting by nurses, w: K.D. Browne, H. Hanks, P. Stratton, C. Ha-
milton (red.), Early prediction and prevention of child abuse: A handbook, rozdział 10,
Chichester: Wiley.
Reder P., Duncan S. (2002), Predicting fatal child abuse and neglect, w: K.D. Browne,
H. Hanks, P. Stratton, C. Hamilton (red.), Early prediction and prevention of child abu-
se: A handbook, rozdział 2, Chichester: Wiley.
Sanders M., Cann W. (2002), Promoting positive parenting as an abuse prevention strategy,
w: K.D. Browne, H. Hanks, P. Stratton, C. Hamilton (red.), Early prediction and pre-
vention of child abuse: A handbook, rozdział 9, Chichester: Wiley.
World Health Organisation (1998), Essential antenatal, perinatal and postpartum care, Copen-
hagen: WHO Regional Office for Europe.
World Health Organisation (1999), Report of the consultation on child abuse prevention, Gene-
wa, 29 31 marca, Geneva: WHO.
World Health Organisation (2002), World report on violence and heath, Geneva: WHO.
World Health Organisation (2004). The importance of caregiver-child interactions for the survi-
val and healthy development of young children: a review, Geneva: WHO.
World Health Organisation (2004), Preventing violence: A Guide to implementing the recom-
mendations of the World report on violence and health, Geneva: WHO.
10 11
KEVIN D. BROWNE, CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS " ZAPOBIEGANIE KRZYWDZENIU I ZANIEDBYWANIU
dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka
World Health Organisation (2005), The World health report 2005: Making every mother and
child count, Geneva: WHO.
World Health Organisation (2006), Preventing child maltreatment: a guide to taking action and
generating evidence, Geneva: WHO.
United Nations Secretary General (2006), World report on violence against children, red. P.S.
Pinheiro, United Nations, New York.
O AUTORACH
KEVIN D. BROWNE jest dyplomowanym psychologiem i biologiem. Pracuje na Wydziale
Psychologii Uniwersytetu Liverpool. Od ponad dwudziestu lat bada zjawiska przemocy
w rodzinie oraz krzywdzenia dzieci. Jest autorem licznych publikacji poświęconych tej
tematyce, a w latach 1992 1997 był współredaktorem (wraz z M.A. Lynchem) czasopisma
 Child Abuse Review . Obecnie kieruje Ośrodkiem Referencyjnym WHO ds. Opieki nad
Dziećmi i Ochrony Dzieci. Jest współredaktorem podręcznika Wczesne rozpoznawanie i za-
pobieganie krzywdzeniu dzieci.
CATHERINE HAMILTON-GIACHRITSIS wykłada psychologię stosowaną na Uniwersytecie
w Birmingham, jest także biegłym psychologiem sądowym. Jest autorką licznych artyku-
łów dotyczących zjawiska znęcania się na dzieckiem, przemocy domowej oraz związków
pomiędzy znęcaniem się nad dzieckiem a jego póz
niejszymi zachowaniami przestępczy-
mi. Obecnie jest wiceprzewodniczącą jednego z oddziałów Brytyjskiego Stowarzyszenia
Badania i Zapobiegania Krzywdzeniu i Zaniedbywaniu Dzieci oraz członkiem Brytyjskie-
go Stowarzyszenia Psychoterapeutów Behawioralno-Poznawczych. Jest również współ-
redaktorką podręcznika Wczesne rozpoznawanie i zapobieganie krzywdzeniu dzieci.
12