WZÓR WYPEA
NIANIA RECEPTY
Specjalistyczne opatrunki ConvaTec
Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność opatrunków, które wyznaczają limit w danej grupie1.
wspomagajÄ…ce gojenie ran
przewlekłych i ostrych
Najważniejsze szczegóły
Numer recepty
Recepta
Charakterystyka opatrunku/ Przykład
Dane wystawiajÄ…cego receptÄ™:
Nazwa opatrunku
1  Wszystko musi być trwale,
zastosowania
wskazania do stosowania
Nazwa, siedziba - adres, telefon, REGON
wyraz
nie i czytelnie naniesione
lub ImiÄ™, nazwisko, adres, telefon,
na receptę, w tym czytelnie także
numer 98XXYYYYY
Opatrunek hydrokoloidowy w postaci
dla pacjenta.
płytki. Do ran płytkich z małą
lub umiarkowaną ilością wysięku
Åšwiadczeniodawca
(np. owrzodzenia goleni).
2  Wyraz
nie i w całości odciśnięte
pieczęcie lekarskie  jeżeli
występują.
Oddział NFZ
Cienki opatrunek hydrokoloidowy
Pacjent
w postaci płytki. Do ran płytkich
3  Wszystko wpisane we właściwe
z małą ilością wysięku (np. drobne
07
pola, tak by nic na siebie nie
urazy, rany w końcowej fazie gojenia).
nachodziło i nie przechodziło
do sąsiednich pól.
Uprawnienia dodatkowe
Opatrunek hydrokoloidowy w postaci
PESEL
płytki z sygnalizatorem zmiany
opatrunku. Do ran płytkich z małą lub
12345678901 4  Wszystkie czarno pogrubione
umiarkowaną ilością wysięku
opisy recepty muszą być
(np. owrzodzenia goleni, odleżyny).
identyczne i występować
Rp. Odpłatność
dokładnie w tych samych
Opatrunek w Technologii Hydrofiber®
miejscach.
w postaci płytki. Do ran silnie
30%
sączących, płytkich lub głębokich
5  Recepta nie może być mniejsza
(np. owrzodzenia goleni, odleżyny).
niż 200 mm wysokości i 90 mm
szerokości.
Opatrunek w Technologii Hydrofiber®
ze srebrem w postaci płytki. Do ran 6  Na recepcie nie mogą
skolonizowanych przez bakterie
być zamieszczane
30%
lub ran zakażonych.
informacje niezwiÄ…zane z jej
przeznaczeniem, np. inne
pieczęcie nieokreślone
Opatrunek nowej generacji Versiva® XC"!
łączący łatwość stosowania opatrunku
w rozporzÄ…dzeniu Ministra
piankowego z korzyściami Technologii
Zdrowia.
Hydrofiber®. Do ran pÅ‚ytkich z maÅ‚Ä…
Data wystawienia Dane i podpis lekarza
i umiarkowaną ilością wysięku.
*
Opatrunek hydrokoloidowy w postaci
żelu. Do ran pokrytych suchą
Data realizacji  od dnia
lub rozpływną tkanką martwą
(rana pokryta czarną lub żółtą
warstwą komórek).
Dane podmiotu drukujÄ…cego
Opatrunek hydrokoloidowy w postaci
pasty. Do wypełnienia ran głębokich
z małą lub umiarkowaną ilością wysięku.
1. RozporzÄ…dzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2013 r. zmieniajÄ…ce rozporzÄ…dzenie w sprawie recept lekarskich.
* Zdjęcie wykorzystano za pozwoleniem pielęgniarek
 Esperanzy Manzanero i Salome Fernandez.
®/TM oznaczajÄ… zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie  © 2013 ConvaTec Inc. ConvaTec Polska Sp. z o.o.
Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. [phone], faks (22) 579 66 44
e-mail: [e-mail], www.convatec.pl lub www.mojarana.pl
bezpłatna infolinia: 800 120 093
CR/1/2013.03.06/K
Jan Kowalski
ul. Racławicka 16 m. 4
arszawa
W
X
15
Ag 15
AQUACEL
nie zamieniać 5 szt.

(Zmiana opatrunku co 3 dni)
oam 17,5 x 17,5
F
AQUACEL
5 szt.
nie zamieniać

(Zmiana opatrunku co 3 dni)
06.05.2013
Jan Nowak
lekarz medycyny
arszawa
W
tel. [phone]
9900359
Opatrunki specjalistyczne
Opatrunki specjalistyczne
Lista opatrunków refundowanych* z odpłatnością, jaką ponosi pacjent
Lista opatrunków nierefundowanych
w aptece. Ceny opatrunków ConvaTec dla pacjentów z owrzodzeniem przewlekłym**
z orientacyjną odpłatnością, jaką ponosi pacjent w aptece
Cena
Aktualna cena za Poziom
Aktualna cena
Opłata pacjenta
Rozmiar opatrunku
Obniżka
Opatrunek Rozmiar
Opatrunek za 1 szt. dopłaty
1 szt.
w cm ceny (%)
bez
zł/1 szt.
opatrunku pacjenta (%)
opatrunku
refundacji
5 x 5 1,47 30% -51%
1,48 3,39
2 cm x 45 cm 25,00
10 x 10 4,84 30% -50%3
4,89 12,5
15 x 15 7,85 30% -58%6
7,93 25,1
10 x 10 15,38 30% 20,81
5 cm x 5 cm 11,30
8,61 -50%
15 x 15 31,83 30% 44,04
14,65 -57%
20 x 30 83,37 30% 115,94
36,92 -62%8
2 x 45 13,09 30% 17,9
10 x 10 15,27 30% 20.66
7,56
5 cm x 5 cm 8,69
12,5 x 12,5 10,75 30% 31,21
31,21
58,38
przylepny 17,5 x 17,5 18,27 30% 58,38
21 x 21 24,62 30% 82,08
82,08
10 cm x 10 cm 8,59
25 x 30 134,57 30% 134,57
40,37
14 cm x 14 cm 16,32
przylepny
14 x 19,8 16,96 30% 53,26
53,26
na piętę 20 cm x 20 cm 32,74
przylepny na
16,9 x 20 19,70 30% 63,97 20 cm x 30 cm 54,48
63,97
kość krzyżową
10 x 10 20.66 30% 20.66
7,56
15 cm x 18 cm 33,80
15 x 15 14,37 30% 43.84
43.84
nieprzylepny
15 x 20 17,99 30% 57.28
57.28
20 x 20 22,48 30% 74.87 5 cm x 10 cm 6,11
74.87
10 x 10 2,46 30% -48%8 5 cm x 20 cm 11,36
3,14 7,2
14 x 14 5,64 30% -15,08
4,90 54%
10 x 10 3,10 30% -48% 5 cm x 5 cm 3,14
3,14 8,14
15 x 15 4,86 30% -16,20
4,90 54%
15 x 20 8,65 30% -49%
8,73 23,77
20 x 20 9,65 30% -51%
9,74 29,81
Lista nowych opatrunków nierefundowanych
7,48 47%
na piętę 18,5 x 19,5 7,41 30% -24,71
z orientacyjną odpłatnością dla szpitala
7,64 34%
na kość krzyżową 20 x 22,5 7,57 30% -25,24
Orientacyjna cena
30 g (tuba) 10,59 30% -38%0 Opatrunek Rozmiar za opatrunek dla
10,69 12,1
SZPITALA
13,49
15 g (tuba) 12,73 30% -17%
12,86
9 cm x 10 cm 36,00
7,5 x 7,5 4,45 30% -39% 9 cm x 15 cm 41,00
4,50 7,28
10 x 10 5,51 30% -37%
5,55 10,55
9 cm x 25 cm 50,00
15 x 15 6,69 30% -18,03
6,75 47%
9 cm x 35 cm 57,00
6 x 6 4,81 30% -36%
4,86 6,62
10 x 10 9,69 30% -32%
9,78 14,73
9 cm x 10 cm 58,00
10 x 13 12,68 30% -30%
12,80 19,23
15 x 15 12,30 30% -36%
12,41 23,64
9 cm x 15 cm 65,00
9,55
7,5 x 12 2,87 30% -62%
2,89
9 cm x 25 cm 81,00
21,33
10 x 20 6,40 30% -59%
6,46
9 cm x 35 cm 94,00
6,95
7,5 x 7,5 4,24 30% -31%
4,28
11,86
11 x 11 6,04 30% -26%
6,09
10 cm x 13 cm 31,25
nieprzylepny
21,12
15 x 15 10,29 30% -30%
10,38
20 x 20 8,25 30% -27,51 15 cm x 17 cm 52,50
8,33 47%
23 cm x 30 cm 115,00
11,29
10 x 10 6,47 30% -28%
6,53
20,80
14 x 14 11,36 30% -27%
11,47
45 cm x 54 cm 387,50
przylepny
43,96
19 x 19 26,58 30% -31%
26,84
23 cm x 100 cm 350,00
47,66
22 x 22 24,36 30% -40%
24,58
Rękawiczka rozmiar 1 212,50
18,40 34%
przylepny na piętę 18,5 x 20,5 18,24 30% -36,50
Rękawiczka rozmiar 2 225,00
Rękawiczka rozmiar 3 275,00
przylepny na
48,00
21 x 25 22,72 30% -40%
22,93
Rękawiczka rozmiar 4 375,00
kość krzyżową
Rękawiczka rozmiar 5 400,00
* Opatrunki ConvaTec znajdują się na liście wyrobów medycznych dostępnych za odpłatnością 30% dla pacjentów z przewlekłym owrzodzeniem. Obwieszczenie Ministra Zdrowia
z dnia 24 kwietnia 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2013 r.
** Owrzodzenie przewlekłe  odleżyny, owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa oraz inne zaklasyfikowane w dokumentacji medycznej pacjenta jako owrzodzenie przewlekłe.