miejscowość, data
Do
Sądu Rejonowego
w & ..............(wpisać miasto)
& .Wydział Rodzinny i Nieletnich
(wpisać numer wydziału,
można znalez
ć na stronie internetowej sądu)
(można wpisać adres sądu)
Powód:
imię i nazwisko
rodzica ubiegającego się o alimenty
jego adres zamieszkania
działający w imieniu małoletniego/małoletniej:
imię i nazwisko dziecka
adres zamieszkania dziecka
Pozwany:
imię i nazwisko rodzica,
od którego chcemy uzyskać alimenty
jego adres zamieszkania
wartość przedmiotu sporu: & ... złotych ( należy miesięczną kwotę alimentów pomnożyć przez 12
i otrzymany wynik wpisać)
POZEW O ALIMENTY
W imieniu małoletniego/małoletniej .........( imię i nazwisko dziecka), wnoszę o:
1. zasądzenie od pozwanego.....(imię i nazwisko rodzica, od którego chcemy uzyskać
alimenty) na rzecz małoletniego powoda tytułem alimentów kwoty..... złotych miesięcznie,
płatnych do 10 dnia każdego miesiąca do rąk jego matki/ojca....(imię i nazwisko rodzica
ubiegającego się o alimenty) od dnia & .. (wpisać odpowiednia datę np. 10 maja 2011 roku);
2. o dopuszczenie dowodu z:
a. & ... (wpisać dowód np. faktura nr & . z dnia.....) na okoliczność.....(tu należy wpisać
okoliczność, którą chcemy udowodnić np. na okoliczność udowodnienia wysokości
miesięcznych wydatków na dziecko);
b. & ....(wpisać dowód np. zeznania świadków  podać imię i nazwisko świadka oraz
koniecznie, adres zamieszkania) na okoliczność & .. ( np. udowodnienia obecnej sytuacji
zarobkowej i majątkowej powoda);
c. & ........................... ( wymieniać wszystkie dowody według instrukcji podanej wyżej);
3. o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa
procesowego - (jeżeli korzystamy z pomocy prawnej ).
UZASADNIENIE
W tym miejscu należy opisać swoją sytuację życiową tzn. czy rodzice dziecka są małżeństwem, czy
mieszkają razem, czy też jedno z rodziców wychowuje dziecko samodzielnie, jeśli tak to dlaczego,
należy opisać czy rodzic od którego ubiegamy się o alimenty uczestniczy w kosztach utrzymania
dziecka, jeżeli tak to w jakiej wysokości, należy również opisać czy drugi rodzic opiekuje się
dzieckiem czy spędza z nim czas, jak często itp. należy podać, czy ojcostwo zostało udowodnione,
np. przez badania DNA lub uprawdopodobnione przez np. uznanie dziecka.
Dalej należy opisać bardzo dokładnie jakie są koszty utrzymania dziecka. Ile wydajemy i na co. Np.
kwotę 300 złotych miesięcznie na pieluchy, kwotę 500 złotych miesięcznie na żłobek, kwotę 600
złotych miesięcznie na leki. Jeśli piszemy np., że wydajemy miesięcznie 300 złotych na pieluchy to
należy potwierdzić to dowodem, np.
Miesięczne koszty utrzymania dziecka to 1400 złotych, w tym 300 złotych to koszt zakupu pieluch,
500 złotych to koszt żłobka, 600 złotych leki.
Dowód: faktury ze sklepu nr & .., faktury nr & . z apteki & ..., faktura nr & ze żłobka & .....
Należy opisać jakie są zarobki obydwojga rodziców, jeżeli wiadomo, napisać gdzie pracują. Należy
również napisać jaka cześć zarobków pochłania koszt utrzymania domu, rodzica i dziecka. Jeżeli
dziecko jest jeszcze bardzo małe lub potrzebuje specjalistycznej opieki również należy to opisać.
Na udowodnienie swoich twierdzeń należy podać dowody.
PODPIS RODZICA UBIEGAJACEGO się O ALIMENTY
Załączniki:
 2 odpisy pozwu;
 skrócony akt urodzenia dziecka; (koniecznie !)
 należy również wymienić załączone dowody.