Anita Wnuk
Bartosz Szetela
Dorota Bander
Zasady testowania w kierunku zaka\
enia HIV  zalecenia dla lekarzy
Wstęp
Obecnie w Polsce wykryto ponad 12.000 osób \
yjących z HIV (9). Szacuje się jednak,
\
e faktycznie zaka\
onych jest ponad 35.000. Osoby nieświadome swego zaka\
enia stanowią
przyczynę 75% nowych zaka\
eń (1,2,3,4). Nowe zaka\
enia HIV dotyczą przede wszystkim
osób w wieku 15-30 lat, kobiet i mę\
czyzn heteroseksualnych (równie\
w stałych związkach)
i równie często mę\
czyzn mających kontakty seksualne z mę\
czyznami (5,8,9).
W Polsce wykonywanych jest najmniej badań przesiewowych w kierunku zaka\
enia
HIV w placówkach słu\
by zdrowia w stosunku do krajów Unii Europejskiej i krajów byłego
Związku Radzieckiego (1/10 średniej europejskiej) (9). Nowe zaka\
enia często wykrywane są
ju\
w stadium AIDS (szczególnie u kobiet i mę\
czyzn heteroseksualnych), co zdecydowanie
pogarsza rokowanie (6,7,8,11). Wczesne zdiagnozowanie zaka\
enia HIV i terapia
antyretrowirusowa umo\
liwiają \
ycie pacjenta w zdrowiu i bez AIDS.
Jak wykonać badanie?
Badanie wykonuje się u\
ywając następujących testów:
- III generacji  wykrycie przeciwciał anty-HIV po 4-12 tygodniach od zaka\
enia
- IV generacji  wykrycie antygenu p24 ju\
po 2-3 tygodniach od zaka\
enia i przeciwciał
anty-HIV po 4-12 tygodniach.
" ujemny wynik badania po upływie 12 tygodni od ekspozycji wyklucza zaka\
enia
HIV
" prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatnich wyników testu przesiewowego
wynosi 1%. Ka\
dy wynik dodatni wymaga testu potwierdzenia.
" w przypadku dwukrotnie dodatniego wyniku testu przesiewowego (drugie badanie
nale\
y wykonać z nowego pobrania krwi) nale\
y wykonać badanie western-blot
czyli test potwierdzenia. Jedynie na podstawie tego dodatniego wyniku mo\
na
rozpoznać zaka\
enie HIV.
" Wydać mo\
na pacjentowi jedynie wynik ostateczny czyli ujemny wynik testu
przesiewowego (po uwzględnieniu 12-tygodniowego okna serologicznego) oraz
dodatni testu potwierdzenia western-blot. Nie zastosowanie się do tych zasad jest
błędem w sztuce lekarskiej.
Rozmowa przed testem
" nale\
y wyjaśnić pacjentowi przyczyny badania, dlaczego lekarz podejrzewa zaka\
enie
HIV i dlaczego takie badanie jest konieczne w dalszym procesie diagnostycznym
" powinno się uzyskać zgodę pacjenta na badanie, ustną lub pisemną, co nale\
y
odnotować w dokumentacji. Pacjent ma prawo odmówić poddania się badaniu. Nie
mo\
e być z tego powodu dyskryminowany w jakikolwiek sposób (np. zaprzestanie
dalszej diagnostyki).
" nale\
y poinformować pacjenta o mo\
liwości wykonania badania anonimowo.
Wówczas na skierowaniu nale\
y podać jedynie inicjały pacjenta, datę urodzenia, płeć,
województwo oraz prawdopodobną drogę zaka\
enia. Nale\
y poinformować pacjenta,
\
e w przypadku dodatniego wyniku testu potwierdzenia western-blot będzie musiał
podać swoje pełne dane i okazać dokument to\
samości z numerem PESEL.
" nale\
y wyjaśnić procedurę testowania.
Rozmowa po teście  wynik dodatni
" nale\
y okazać wynik bez zbędnej zwłoki i dać pacjentowi czas na oswojenie się z nim
" nale\
y zweryfikować dane pacjenta, sprawdzić, czy jest to ta osoba, odpowiedzieć w
mirę wyczerpująco na wszystkie pytania pacjenta
" nale\
y skierować pacjenta do Poradni Nabytych Niedoborów Immunologicznych lub
do oddziału dla osób zaka\
onych HIV i chorych na AIDS, po uprzedniej konsultacji z
lekarzem chorób zakaz
nych zajmującym się leczeniem osób zaka\
onych HIV
" nale\
y przypomnieć i uświadomić pacjenta o obowiązku poinformowania obecnego
partnera seksualnego o fakcie zaka\
enia HIV i zalecić wykonanie badania w kierunku
HIV równie\
u niego.
Rozmowa po teście  wynik ujemny
" nale\
y wydać wynik bez zbędnej zwłoki
" nale\
y omówić i wyjaśnić pacjentowi interpretacje wyniku i ewentualnie przypomnieć
o konieczności powtórzenia badania (12-tygodniowy okres okna serologicznego)
" nale\
y odpowiedzieć na pytania pacjenta i przypomnieć o zasadach bezpiecznego
seksu oraz unikania ryzykownych zachowań.
Zalecenia szczegółowe dla lekarzy poszczególnych specjalności.
Rekomendacje PTN AIDS dotyczące testowania pacjentów, u których rozpoznano
wymienione poni\
ej jednostki chorobowe.
Zalecenia dla ginekologów  poło\
ników:
- cią\
a (wraz z testowaniem partnera)
- nawracająca dro\
d\
yca pochwy
- choroby przenoszone drogą płciową
- inwazyjny i nieinwazyjny rak szyjki macicy
- dysplazja szyjki macicy>2 stopnia
- zaka\
enie HPV
Zalecenia dla pulmonologów:
- gru\
lica
- mykobakteriozy płucne
- nawracające bakteryjne zapalenia płuc
- śródmią\
szowe zapalenia płuc
- pneumokokowe zapalenie płuc w wieku 16-30 lat
- zapalenie płuc o niejasnej etiologii
- dro\
d\
yca tchawicy i/lub oskrzeli
- aspergiloza
Zalecenia dla dermatologów:
- choroby przenoszone droga płciową
- łojotokowe zapalenie skóry
- łuszczyca bez wywiadu rodzinnego
- półpasiec
- mięsak Kaposi`ego (podejrzenie i/lub potwierdzenie)
- nowotwory skóry
Zalecenia dla lekarzy chorób wewnętrznych/POZ:
- gorączka o niejasnej etiologii
- utrata wagi ciała o niejasnej etiologii
- zaburzenia hematologiczne czyli trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii
- dro\
d\
yca przełyku
- biegunku przewlekłe o niejasnej etiologii
- zapalenie jelita grubego o niejasnej etiologii
- nawracające bakteryjne zapalenie płuc
- śródmią\
szowe zapalenie płuc
- limfadenopatie
- zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia
Zalecenia dla neurologów:
- pojedyncze ropnie/guzy mózgu
- neurotoksoplazmoza
- niejasna encefalopatia
- PML (podejrzenie i/lub potwierdzenie)
- kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- aseptyczne zapalenie mózgu/opon mózowo.- rdzeniowych
- postępujące otępienie u osób przed 60 r.\
.
- polineuropatia niejasnego pochodzenia
- chłoniak pierwotny mózgu
- zespół Guillan  Barre
- poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
Zalecenia dla lekarzy chorób zakaz
nych:
- półpasiec nawrotowy lub półpasiec u osoby poni\
ej 50 r.\
.
- gorączka o niejasnej etiologii
- zaburzenia hematologiczne czyli małopłytkowość i/lub leukopenia o niejasnej etiologii
- dro\
d\
yca przełyku, tchawicy, oskrzeli
- mononukleoza, zespół mononukleozopodobny
- biegunki przewlekłe o niejasnej etiologii
- zapalenie jelita grubego o niejasnej etiologii
- nawracające zapalenie płuc, śródmią\
szowe zapalenie płuc
- neurotoksoplazmoza
- kryptokokowi zomr, listeriozowe zomr
- posocznica pneumokokowi
- posocznica salmonellozowa
- gruz
lica. Mykobakteriozy
- wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C
- inne zaka\
enia oportunistyczne oraz choroby wskazujące na AIDS
Zalecenia dla onkologów:
- chłoniaki nieziarnicze
- rak odbytu i dysplazja nabłonkowa
- nasieniak
- nowotwory okolicy głowy i szyi
- ziarnica złośliwa
- choroba Castlemana
- małopłytkowość, neutropenia i/lub limfopenia niejasnego pochodzenia
Zalecenia dla pediatrów:
- zapalenie ślinianek niejasnego pochodzenia
- nawracająca kandydoza jamy ustnej
- pneumocystodoza
- gruz
lica
- CMV-pneumonia
- śródmią\
szowe zapalenie płuc
- nawracające bakteryjne zapalenie płuc
- encefalopatia niejasnego pochodzenia
- upośledzenie rozwoju psycho-fizycznego
- udar mózgu dziecięcy
-mięsak Kaposiego
- rozległe kłykciny i/lub mięczak zakaz
ny
- rozległy lub nawracający półpasiec
- przewlekłe lub nawracające zapalenie skóry niejasnego pochodzenia
- zespół wyniszczenia
- przewlekła, niejasna hepatosplenpmegalia
- zaka\
enia HBV i HCV
- kryptosporydioza
- chloniaki
- małopłytkowość, neutropenia, limfopenia niejasnego pochodzenia
- CMV-retinitis
- retinopatia niejasnego pochodzenia
- gorączka o niejasnej etiologii
- nawracające infekcje bakteryjne
- limfadenopatie niejasnego pochodzenia
Zalecenia dla okulistów:
- CMV-retinitis
- retinopatia niejasnego pochodzenia
- zapalne choroby siatkówki (HSV, toxo,tbc)
Zalecenia dla laryngologów:
- limfadenopatia niejasnego pochodzenia
- zapalenie ślinianek o niejasnej etiologii
- nowotwory okolicy głowy i szyi
Zalecenia dla nefrologów:
- nefropatie kłębuszkowe i kanalikowe o niejasnej etiologii
- choroby przenoszone drogą płciową
- nawracające zaka\
enia układu moczowego
- brodawczak pęcherza moczowego
Zalecenia dla endokrynologów:
- zaburzenia endokrynologiczne lub metaboliczne o niejasnej etiologii
Podsumowanie
Liczba wykrywanych zaka\
eń HIV systematycznie wzrasta. Dotyczy to zarówno
świata, Europy jak i Polski. Natomiast odsetek póz
no wykrytych zaka\
eń HIV (tzw.  late
testers ) w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi jest najwy\
szy (9). Tak
samo niekorzystnie dla Polski wygląda sytuacja dotycząca testowania pacjentów w
placówkach słu\
by zdrowia  wykonuje się tych badań najmniej w porównaniu z innymi
krajami europejskimi.
Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS dostrzegając ten problem wypracowało
przedstawione powy\
ej rekomendacje dotyczące testowania pacjentów, u których
podejrzewa się lub rozpoznaje określone powy\
ej jednostki chorobowe.
Piśmiennictwo:
1. Gras G., Geffray L., Parienti JJ i wsp.: Late diagnosis and subsequent survival among
HIV-infected truck drivers in the northwest of France; a retrospective study. AIDS
2009; 23(11):1440-1442.
2. Casillla J., Sobrino P., de la Fuente L., i wsp.: Late diagnosis of HIV infection in the
era of HAATR; consequences for AIDS incidence. AIDS 2002; 16(14):1945-1951.
3. Chadborn TR., Delpech VC., Sabin CA. i wsp.: The late diagnosis and consequent
short-term mortality of HIV-infected heterosexuals (England and Wales, 2002-2004).
AIDS 2006; 20(18):2371-2379.
4. Pugliese P., Cuzin L., Cabie A. i wsp.: A large French prospective cohort of HIV-
infected patients: the Nadis Cohort. HIV Medicine Early View, date: May 2009.
5. Judd A., Ferrand RA., Jundmann E. I wsp.: Vertically acquired HIV diagnosed in
adolescent and early adulthood in the United Kingdom and Ireland: findings from
national surveillance. HIV Medicine 2009; 10(4):253-256.
6. Padua E., Almeida C., Nunes B. i wsp.: Assessment of mother-to-child HIV-1 and
HIV-2 transmission: an AIDS reference laboratory collaborative study. HIV Medicine
2009; 10(3):182-190.
7. Krentz HB., Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional
population from 1997 to 2006. HIV Medicine 2008; 9(9):721-730.
8. Wolbers M., Bucher HC., Furrer H. i wsp.: Delayed diagnosis of HIV-infection and
late initiation of antiretroviral therapy in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Medicne
2008; 9(6):397-4-5.
9. Mounier-Jack S., Nielsen S., Coker RJ.: HIV testing strategies across European
countries. HIV Medicine 2008; 9(2):13-19.
10. Manfredi R., Nanetti A., Valentini R. i wsp.: Epidemiological, clinical and therapeutic
features of AISD-related Mycobacterium kansasii infection during the HIV pandemic;
an 11-years follow up study. HIV Medicine 2004; 5(6):431-436.
11. Krentz HB., Auld MC., Gill MJ.: The high cost of medical care for patients who
present late with HIV infection. HIV Medicine 2004; 5(2):93-98.