& ........................................, dn. & ............ & ........................................ imię i nazwisko & ........................................ & ........................................ adres & ........................................ nr albumu & ........................................ & ........................................ nazwa wydziału & ........................................ kierunek i rok Do: & ................................................... & ................................................... PODANIE Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na ustalenie dodatkowego terminu zaliczenia z przedmiotu & ...................................................................................................................................... Swoją prośbę motywuję tym, że nie uzyskałem w wyznaczonym terminie zaliczenia oraz osiągnąłem pozytywne wyniki z pozostałych dziedzin. Dołożę wszelkich możliwych starań aby nie zmarnować szansy, jeśli takowa zostanie mi dana. Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby. Z wyrazami szacunku, ................................................