Uwaga! Reklamację dotyczącą
Nr karty (listy) Awizowano
Miejsce
przekazu można składać w placówce
poręczeń
na korespondencję
pt. w terminie 1 roku od dnia następnego
.dn. ........................ 20......... r.
po dniu zawarcia umowy.
Nadawca przekazu pocztowego
...............................................
uiszcza dodatkową opłatę za:
Notatka
.Podpis zwrot do nadawcy przekazu pocztowego
doręczyciela
po wyczerpaniu, zgodnie z przepisami,
Kwotę wymienioną na odwrocie otrzymałem możliwoS
ci jego doręczenia lub wydania
odbiorcy.
Przelano na rachunek ................................. Niepodjęta przez nadawcę kwota
zwróconego przekazu pocztowego
dnia .................................................. 20......... r. pozostaje w depozycie Poczty Polskiej.
Przy wpłatach dla posiadaczy
............................................................................ rachunków bankowych należy stosować
Podpis odbiorcy albo nr r-ku bankowego
 BLANKIET WPŁAT NA RACHUNKI
BANKOWE .
Znamiona dowodu tożsamoS
ci
...................... Nr...................................
rodzaj dowodu
wydany przez .....................................
Nr księgi wypł.
............................................................
przekazów
............ dn. ........... m-c.......... 20..... r.
Podpis wypłac.
miejsce i data wydania
www.poczta-polska.pl
ppup PP nr 504a
Dzień nadejS
cia
Dzień
wypłaty
...........................................................................................................
............................................................................................................
Starannie przechowywać
Odcinek dla adresata
R
wiadczenia dodatkowe Opłata
Dowód nadania przekazu
.................................................................................... zł ........ gr....... .....................................................................
pocztowego (pokwitowanie)
Nadawca (imię i nazwisko  nazwa) Nadawca (imię i nazwisko  nazwa)
.........................................................................
........................................................................................ ....................................................................
Nadawca (imię i nazwisko  nazwa)
ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoS
ć ul., nr domu, nr mieszkania
.........................................................................
........................................................................................
ul., nr domu, nr mieszkania
ozn. kodowe poczta .....................................................................
ozn. kod. poczta .........................................................................
PRZEKAZ
na zł gr
ozn. kod. poczta
POCZTOWY
zł gr
zł gr
słownie
A D R E S A T:
groszy
jak wyżej .....................................................................
.........................................................................
Imię i nazwisko (nazwa)
Adresat (imię i nazwisko - nazwa)
..............................................................................................................
Adresat (imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
..................................................................... .........................................................................
........................................................................................ ulica, nr domu, nr mieszkania
ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoS
ć
.........................................................................
........................................................................................ .....................................................................
ozn. kod poczta
ozn. kodowe poczta
Opłata Nr
Nr nadania Stempel okręg.
nadania
..........................
zł ..... gr ....
.......................... podpis przym.
..................
.......................... ..................
podpis przyjm.
podpis kontr.
Uwaga: CzęS
ci zakreS
lone tłustą linią wypełnia nadawca atramentem, długopisem,
drukiem, maszyną do pisania lub za pomocą tuszowego odcisku stempla.
Dzień nadania
Dzień nadania
Dzień nadania
............................................................................................................
............................................................................................................