Częstochowa, dnia ...................
Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział Cywilny Odwoławczy
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w Częstochowie
Wydział ............ Cywilny
Sygn. akt ...............
Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania
Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby
ZAŻALENIE
powoda / pozwanego
wnioskodawcy / uczestnika postępowania
na postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie Wydział Cywilny z dnia .................. sygn.
akt ........................ .
Zaskarżam w .................... (podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)
postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie z dnia ................. sygn. akt ..................... .
Zarzucam ........................................................................................ .(przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o ..................... (wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu
żądanej zmiany lub uchylenia)
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
Odpis zażalenia (w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania).