ARKUSZ ZALICZEC
UCZNIA
ARKUSZ ZALICZEC
UCZNIA
UBIEGAJ
CEGO SI
O KART
ROWEROW

UBIEGAJ
CEGO SI
O KART
ROWEROW

Imię i nazwisko ucznia.................................................................................................................
Imię i nazwisko ucznia.................................................................................................................
Data urodzenia ............................................................................ Klasa......................................
Data urodzenia ............................................................................ Klasa......................................
Szkoła............................................................................. Miejscowość........................................
Szkoła............................................................................. Miejscowość........................................
Adres zamieszkania ucznia ........................................................................................................
Adres zamieszkania ucznia ........................................................................................................
Podpisy rodziców, nauczycieli Uwagi
Podpisy rodziców, nauczycieli Uwagi
lub innych upoważnionych osób
lub innych upoważnionych osób
1 Opinia nauczyciela (wychowawcy)
1 Opinia nauczyciela (wychowawcy)
na podstawie obserwacji
na podstawie obserwacji
zachowań ucznia
zachowań ucznia
2 Zgoda rodziców lub opiekunów
2 Zgoda rodziców lub opiekunów
na wydanie karty rowerowej
na wydanie karty rowerowej
3 Wiadomości teoretyczne
3 Wiadomości teoretyczne
4 Obsługa techniczna roweru
4 Obsługa techniczna roweru
5 Umiejętności praktyczne z
5 Umiejętności praktyczne z
uwzględnieniem zasad ruchu
uwzględnieniem zasad ruchu
drogowego
drogowego
6 Pomoc przedlekarska
6 Pomoc przedlekarska
Kartę rowerową Nr.................................wydano w szkole dnia ...............................................
Kartę rowerową Nr.................................wydano w szkole dnia ...............................................
DYREKTOR SZKOA
Y
DYREKTOR SZKOA
Y
.....................................
.....................................
MEN-VI/28 (pieczęć, podpis)
MEN-VI/28 (pieczęć, podpis)