Rodzaj pracy:
Nazwa lub symbol obiektu:
Nazwisko i imię:
TaS
ma
Nr
Data: Podpis:
(wykonawcy)
Łaty
Województwo:
Pomierzył:
(nazwa instytucji wykonującej pomiar)
............. .................................... ................. .................................
Miasto:
Skartował:
............. .................................... ................. ................................. L. Ks. rob. ..................................................
Gmina:
WykreS
lił:
............. .................................... ................. ................................. Szkic polowy ..............................................
Teren kat.:
Sprawdził:
............. .................................... ................. Pierworys Nr ..............................................
.................................