Rodzaj pracy:
Nazwa lub symbol obiektu:
Nazwisko i imię Sprzęt pomiarowy
podpis
Czynności Data
wykonawcy
Województwo:
Pomierzył:
Nazwa instytucji wykonującej pomiar
Powiat:
Skartował: L. ks. rob.
Gmina:
Wykreślił: Szkic polowy nr
Miejscowość:
Sprawdził: Nr sekcji mapy: