Data złożenia wniosku & & & & & & & & & & Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej
Data uzupełnienia braków & & & & & & ..& & dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 23 września 2008 r.
Dziekan/ Komisja Stypendialna Wydziału*)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Politechniki Rzeszowskiej
Zgodnie z obowiązkiem powiadamiania o wszelkich zmianach sytuacji materialnej i/lub rodzinnej mającej wpływ na prawo
do świadczeń pomocy materialnej, na podstawie ż 21 ust. 4/ż 27 ust. 2 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla
studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 23 września 2008 r. składam
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÅšWIADCZEC
POMOCY MATERIALNEJ
stypendium socjalnego, stypendium na wyżywienie, stypendium mieszkaniowego*)
w roku akademickim 20.... /20. &
w zwiÄ…zku: **)
qð z utratÄ… dochodu / uzyskaniem dochodu przez studenta*)
qð z utratÄ… dochodu / uzyskaniem dochodu przez czÅ‚onka rodziny studenta*)
qð ze zmianÄ… sytuacji rodzinnej studenta
qð z innymi okolicznoÅ›ciami majÄ…cymi wpÅ‚yw na prawo do Å›wiadczeÅ„ pomocy materialnej
I. Dane studenta
ImiÄ™ i nazwisko: Stan cywilny:
Kierunek studiów: Numer albumu:
System studiów: stacjonarne/niestacjonarne*) Adres zamieszkania:
Rok studiów w roku akademickim 20..../20.... Tel:
email:
II. Uzasadnienie wniosku:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
III. Oświadczenie studenta
Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni
i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące zmiany
dochodów i/lub sytuacji rodzinnej są zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................. ....................................................
data podpis studenta
_______________________________________
*)
niepotrzebne skreślić
**)
właściwe zaznaczyć
Pouczenie
1. Zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr.
228, poz. 2255 z póz
n. zm.) - utrata dochodu oznacza utratÄ™ dochodu spowodowanÄ…:
1) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;
2) utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku
dla bezrobotnych;
3) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło;
4) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także utratą emerytury
lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjÄ…tkiem rent przyznanych rolnikom
w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego;
5) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
2. Zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr.
228, poz. 2255 z póz
n. zm.) - uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
1) zakończeniem urlopu wychowawczego;
2) uzyskaniem prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku
dla bezrobotnych;
3) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło;
4) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury
lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjÄ…tkiem rent przyznanych rolnikom
w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego;
5) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej.
3. Zmiana sytuacji rodzinnej studenta oznacza m. in.:
1) zwiększenie liczby członków rodziny (np. z powodu urodzenia dziecka, zmiany stanu
cywilnego);
2) zmniejszenie liczby członków rodziny, (np. z powodu ukończenia 26 lat przez rodzeństwo
studenta lub dziecko studenta uczÄ…ce siÄ™, pozostajÄ…ce na utrzymaniu);
3) uzyskanie przez rodzeństwo studenta lub dziecko studenta bez względu na wiek orzeczenia
o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności;
4) i inne okoliczności.