Wprowadzenie do zagadnień bezpieczeństwa i Five steps jest metodą w której określone w 2. Procedura metody analizy drzewa błędów FTA
ryzyka. Aparat pojęciowy. definicjach ryzyka prawdopodobieństwa - Zdefiniowanie problemu i ograniczeń (określenie Analiza z
ródeł zagrożeń
- Środowisko  sprzyja życiu człowieka posiada skutków zdarzenie niepożądane jest granic obiektu systemu dla którego Technika  probabilistyczne metody właściwe
również elementy niepożądane takie jak huragany, uszczegółowione i przedstawione przez trzy wykonywana jest ocena ryzyka) badania niezawodności obiektów
trzęsienie Ziemi, wybuchy wulkanów, skażenia, zmienne decyzyjne (parametry) ryzyka to jest - Wskazanie i określenie zdarzenia szczytowego technicznych
tsunami, itp. częstotliwość narażenia, ekspozycję liczbę - Konstrukcja struktury drzewa błędów Człowiek  próba zastosowania
- Człowiek  Negatywne aspekty działalności to: narażonych osób i prawdopodobieństwo - Jakościowa i ilościowa analiza ryzyka Analiza niezawodności człowieka realizowane są
formy utraty wydolności fizycznej i wystąpienia zdarzenia. Analiza z
ródeł zagrożeń: w ramach metodyki HRA (Human
psychicznej Metoda  Risc Score metoda wskaz
nika ryzyka Klasyfikacja zagrożeń zawodowych Reliability Assesment)
- Technika  Tworzona przez czÅ‚owieka uÅ‚atwiajÄ…ca R=S×E×P - wypadki fizyczne Celem metodyki jest okreÅ›lenie
mu życie i przynosząca korzyści, S  Poziom stopnia szkód - chemiczne prawdopodobieństwa popełnienia błędu przez
podlega uszkodzeniom na skutek czynników E  Poziom ekspansji - biologiczne operatora, dominujących czynników stanowiących
szkodliwych wywołanych warunkami pracy z P  Poziom prawdopodobieństwa - psychofizyczne z
ródła zagrożenia oraz okoliczności
powyższymi elementami schematu. Podstawowe czynniki wpływające na wybór - uwzględniające uwarunkowania organizację pracy sprzyjające w podejmowaniu błędnych decyzji.
Ogólna koncepcja zarządzania metody: - uwzględniające wady osobiste Działania Niebezpieczne
bezpieczeństwem: - Cel: podjęcie działań oceny ryzyka Jako z
ródło zagrorzeń generowanych przez Zamierzone Niezamierzone
- Potencjał bezpieczeństwa - Forma wyników analizy człowieka w sysytemie M-T-E można wymienić: Błąd Naruszenie Pomyłka Zapomnienie
-pominięcie -pom. -pom. -pom.
- Potencjał zagrożeń - Rodzaj dostępnych informacji -stres -Utraty wyd.
-popełnienie -pop. -pop. -pop.
- Zdolność do przewidywania strat - Charakter analizowanego systemu -śr. odurzające >> fizycznej. >> ZAGROŻENIE
- łamanie - błędy -błędy wynikające
zasad oparte na z braku wiedzy
- Zdolność do zapobiegania stratom - Świadomość ryzyka związanego z analizowanym -czas pracy -błędy w
- sabotaż wprawie
Zarządzanie według filozofii TQM systemem obiektów działaniu - terror
Krok 1 Identyfikacja kluczowych zagrożeń firmy - Dostępność środków na przeprowadzenie analizy Działanie alkoholu na organizm człowieka: Pomyłka  Mylne zrealizowanie intencji przez
oraz wyznaczanie celów i standardów jakości oraz preferencje zarówno zespołu Ryzyko zagrożenia wypadku w zależności od nieuwagę, brak koncentracji. Niezamierzone
tych działań. badającego ryzyko jak i kierownictwa systemu stopnia stężenia alkoholu we krwi zwiększa się działanie.
Krok 2 Dobór metod do realizacji celów według obiektu następująco: Zapomnienie  Chwilowe zaniki pamięci, nie
określonych standardów oraz podjęcie działań Najbardziej znanymi metodami ilościowymi 7-krotnie dla stężenia 0,5-10 pamiętanie procedur.
Krok 3 Mierzenie osiągnięć analizy ryzyka są: 31-krotnie dla stężenia 1-1,50 Błąd  niewłaściwe zaplanowanie ciągów zdarzeń
Krok 4 Ocena podejmowanie działań korekcyjnych a) Analiza drzewa błędów FTA (dedukcyjna) Fault 128-krotnie dla stężenia powyżej 1,50 podjęcie niewłaściwej decyzji
Planowanie  Wykonanie  Kontrola - Działanie tree analysis Zawartość użytego alkoholu etylowego w napojach Naruszenie  Zamierzone złamanie zasad,
Definicja bezpieczeństwa b) Analiza drzewa zdarzeń ETA (indukcyjna) Event alkoholowych jest liczona w gramach i przepisów, norm itd.
> To stan nie zagrożenia spokoju pewności to brak tree analisys przeliczana na porcje standardowe. 10g alkoholu Metoda statystycznego retrospektywnego
ryzyka lub ochrona przed ryzykiem Analiza drzewa błędów FTA: etylowego odpowiada jednej porcji przeglądu działania operatora
> To możliwość nie pojawienia się strat dóbr Jest techniką, która może być albo jakościową standardowej. Liczba błędów jest funkcją czasu pracy operatora.
szczególnie chronionych w wyniku albo ilościową, za pomocą której drogą dedukcji są Ilość napojów alkoholowych odpowiadająca 1 Praca operatora mierzona jest wskaz
nikiem
funkcjonowania określonego fragmentu schematu identyfikowane, organizowane w logiczny sposób porcji standardowej: 100g wina 10% / 200g piwa intensywności pracy (WIP). Wskaz
nik
M-T-E w zadanym czasie. i przedstawiane poglądowo warunki i czynniki 5% / 25g wódki 40%. intensywności pracy  x to stosunek pracy do
Bezpieczeństwo systemu to jego odporność na przyczyniające się do określonego zdarzenia Cząstki alkoholu zawarte w piwie, winie, wódce nie czasu uznawanego za optymalny. Wskaz
nik
czynniki powodujące występowanie niepożądanego (nazywanego zdarzeniem wymagają trawienia. Alkohol będący roztworem wypadkowości określa zagrożenia spowodowane
następujących zagrożeń lub ich kombinacji szczytowym). Niezdatności zidentyfikowane w wodnym często przenika przez ściany jelita wprost błędem operatora w systemie M-T-E. Wskaz
nik
- śmierć lub kalectwo człowieka drzewie mogą być zdarzeniami, które odnoszą się do krwioobiegu. wypadkowości  y to liczba błędów względem
- Zniszczenie części technicznej do odpowiednich niezdatności elementów Alkohol jest substancją obcą dla organizmu czasu przyjętego np. 100h pracy operatora.
- Zniszczenie systemów współistniejących składowych sprzętu, błędów ludzkich lub wszystkich człowieka. Usypianie mózgu jest stopniowe i Dla każdego pracownika zbierzemy n  par liczb
- Zniszczenie środowiska innych zdarzeń związanych, mogących zaczyna się od ośrodka sprawowania kontroli. (xi;yi), {i = 1,2,3,...,n}.
Definicja zagrożenia prowadzić do niepożądanego zdarzenia. Prowadzenie pojazdu wymaga przede wszystkim Pary liczb poddaje się badaniom statystycznym,
a) z
ródło potencjalnej szkody lub okoliczności Poczynając od szczytowego zdarzenia, świetnej koordynacji wzrokowo wyznacza się liczbę regresji obrazującej
potencjalnie szkodliwej identyfikowane są możliwe przyczyny lub rodzaje ruchowej, ponieważ 90% informacji docierających zależność pomiędzy wskaz
nikiem wypadkowości od
b) To warunkowa możliwość powstawania strat, niezdatności na następnym niższym poziomie do kierowcy to informacje wzrokowe, wskaz
nika intensywności pracy
pojawia się w wyniku zajścia pojedynczego funkcjonalnym systemu. Wykonywanie kolejnych które alkohol zaburza najszybciej.
zdarzenia niepożądanego. kroków identyfikacji niepożądanego działania
c) Stan środowiska pracy mogący spowodować systemu prowadzi do osiągnięcia pożądanego
wypadek lub chorobę. poziomu, którym zazwyczaj jest rodzaj niezdatności
Aktywizacją zagrożenia jest powstawanie zdarzeń elementu składowego.
niepożądanych np.: katastrofa, poważny wypadek, W metodzie FTA najpierw rozpoznaje się
wypadek, incydent. zagrożenia lub szczególnie ważne,
Definicja Ryzyka zdarzenia szczytowe. Następnie wykazuje się
** Jest kombinacją prawdopodobieństwa bezpośrednie przyczyny takiego zdarzenia.
wystąpienia zdarzenia niepożądanego, i jego Mogą to być błędy, rodzaje błędów lub zdarzenia na
skutków lub konsekwencji. bezpośrednio niższym poziomie
** Jest iloczynem strat i prawdopodobieństwa, w kompozycji drzewa. Drzewo ma swoje korzenia tzw.
którym się one pojawiają Zdarzenia bazowe lub zdarzenia
Równaniem regresji jest funkcja wykładnicza
** Jest możliwością: nierozwijalne, są to takie zdarzenia, w których
stopnia drugiego (parabola).
a) Wystąpienia zdarzeń niepożądanych przyczyny z założenia  nie wnika się.
y=Aj x2 + Bjx + C
b) Powstawania strat Drzewo błędów jest to sposób kombinacji pewnych
Indywidualna statystyczna parabola jest to
** Jest potencjałem do realizacji niechcianej zdarzeń jako przyczyny rozpatrywanego
zdolność do utrzymania stanu
negatywnej konsekwencji zdarzenia. zdarzenia Przedstawia stany elementów systemu i
bezpieczeństwa i prognozowania narażenia
Zagrożenie a Ryzyko połączeń między nimi. Blokowy schemat
systemy M-T-E z winy j-tego operatora
Analiza ryzyka: przyczynowo - skutkowy zdarzeń.
Wskaz
nik zagrożenia
- Opis obiektu Drzewo błędów konstruuje się przy użyciu różnych
Równanie regresji:
- Rozpoznawanie zagrożeń symboli zdarzeń i operacji logicznych.
- Ocena ryzyka -Symbol zdarzenia lub stanu: pole
y  wektor wypadkowości
Wartościowanie ryzyka info. do opisu zdarz. szczytowego,
x  wektor intensywności
(czy ryzyko można zaakceptować) wynikowego lub stanu.
y  kolumnowy wektor zawierajÄ…cy n  obserwacji
Tak Ryzyko akceptowalne
a  kolumnowy wektor zawierajÄ…cy m-niewiadomych
Nie Ryzyko nie akceptowalne -Bramka "i"- zdarzenie wyjściowe
współczynników zależnych od k-zmiennych.
o Określenie działań do ograniczenia ryzyka zachodzi jeśli oba wejściowe zachodzą.
o Realizacja działań
o Wprowadzenie zmian do systemu
o Ponowne dokonanie analizy ryzyka -Bramka "lub"- zdarzenie wyjściowe
F1(x1), F1(x2) x2 F2(x1) x F3(x1,...) wyraz wolny
Przestrzeń rozpoznawania zagrożeń M-T-E zachodzi jeżeli jedno z wej. zachodzi.
F1(x)  współczynnik kierunkowy paraboli
y
ródła (czynniki) zagrożenia:
F3(x)  wyraz wolny
- Fizyczne - Chemiczne - Biologiczne -Zdarzenie bazowe: zd. dalej
- Psychofizyczne nierozwijalne, stanowi z
r. zagrożenia
Metody analizy ryzyka: lub inicjuje sekw. zd. mogÄ…cych
- Jakościowe prowadzić do zagr.
- Ilościowe -Zd. nierozwijalne: nie jest badane z
I. Faza  wchłanianie (0,5-1,5h)
- Jakościowo  ilościowe powodu braku info, nieznacznych
II. Faza wyrównania stężenia (ok. 20min)
Hierarchia stosowanych środków skutków lub jest nieistotne.
III. Faza eliminacji
ograniczających ryzyka zagrożeń
Współczynnik spalania lub eliminacji.
1. Środki techniczne eliminujące lub ograniczające -Przeniesienie: zdarzenie które jest
Wartość spadków st. w fazie eliminacji określona
ryzyko u z
ródła wynikiem analizy na niższym poz. jest
jest jako wsp. spadku lub eliminacji (²) oznacza on
2. Środki ochrony zbiorowej przenoszone na wyższy poz. drzewa bł.
spadek st. alko we krwi przez 1 godz. 0,07 ÷ 0,280 ,
3. Åšrodki organizacyjne i proceduralne
przeciÄ™tnie 0,1 ÷ 0,60 ; Spalanie lub eliminacjÄ™
4. Środki ochrony indywidualnej Jeżeli poszczególnym zdarzeniom bazowym lub
można także przedst. masowo:
Skuteczność sposobów ograniczania ryzyka nierozwijalnym zastaną przypisane
0,1÷0,12g czystego alk etylowego na każdy kg ciaÅ‚a
zagrożeń prawdopodobieństwa wystąpienia, metoda FTA
w ciÄ…gu 1h.
a) Całkowita eliminacja ryzyka może być użyta do ilościowej analizy ryzyka.
Współczynnik rozmieszczenia. Do oceny
b) Wycofanie ludzi ze strefy zagrożenia W analizie ilościowej drzewa błędów dokonuje się
przebiegu  krzywej alkoholowej
c) Izolowanie zagrożenia szacowania prawdopodobieństwa zajścia
wprowadzamy także wsp rozmieszczenia  r który
d) Pisemne ostrzeżenia zdarzeń bazowych nierozwijalnych a następnie
określa stosunek pomiędzy
e) Informacje ustne za pomocą odpowiednich wyrażeń
X  macierz prostokÄ…tna o n  wierszach i m 
śred. stęż. alk. w tkankach a stęż. alk. we krwi.
Wstępna analiza zagrożeń PHA: arytmetycznych oblicza się prawdopodobieństwo
kolumnach zawierająca wartości
0,68 ÷ 0,7 dla mężczyzn
1. Charakterystyka obszaru występowania zagrożeń zajścia zdarzenia szczytowego.
poszczególnych funkcji wchodzących w skład
0,58 ÷ 0,6 dla kobiet
dla którego Zasady
poszukiwanego modelu obliczeń dla
Algorytm obliczeń oceny retrospektywnej
prowadzona jest analiza ryzyka 1. Prawdopodobieństwo  q zajścia zdarzenia  w
poszczególnych wartości k - zmiennych
1. Obliczyć masę płynów ustrojowych w organizmie
2. Sporządzenie listy rozpoznawania zagrożeń będącego będącego iloczynem zdarzeń
Bla bla bla.....
posługując się poniższym schematem.
3. Oszacowanie ryzyka na podstawie zależności niezależnych (bramka  i ) jest równe iloczynowi
M. płynów = Mciała[kg] x Wsp. rozmieszczenia
R=SxP - S: poziom stopnia szkód P: poziom prawdopodobieństwa qi tych
Stres:
2. Obliczyć stężenie alkoholu we krwi.
prawdopod. pojawienia sie szkody. zdarzeń.
Stres czasowy: S = Tc / Td
Stęż.alkoholu[0 ] = M.wyp alk[g] / M.płynów[kg]
Metoda Pięciu kroków  Five Steps
Tc - Czas trwania sytuacji stresujÄ…cej
3. Przyjęta liczba porcji standardowych:
<- q = q × q × q ×...× qn
Td - czas dyspozycyjny
L. p. std = (obj. napoju[g,ml] x % zaw. alko)/1000
R=S×E×P×I
4. Wzór obl. retrospektywnego:
S  Poziom stopnia szkód generowanych prze dla bramki "lub":
²
²
²
zagrożenie qw1-2=1-(1-q1)x(1-q2) C0=C1 + ²x t
E  Poziom ekspansji na zagrożenie (częstotliwość C0-stęż. alk. w chwili zdarzenia
narażenia) Zwykle prawdopodobieństwo q C1-stęż. alk. w chwili pobrania 1szej próbki krwi
P  Poziom prawdopodobieÅ„stwa pojawienia siÄ™ zdarzeÅ„ niepożądanych ²-współczynnik eliminacji
²
²
²
szkody (błędów) wyróżnionych w drzewie są funkcjami
t - czas od zdarzenia do pobrania próbki
I  Poziom liczby osób narażonych czasu i są równe: qi(t)=1-Rt(t)