WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE Patrz  Pouczenie strona 3
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
E 102
PRZEDA
UŻENIE OKRESU ODDELEGOWANIA LUB PROWADZENIA DZIAA
ALNOÅšCI
NA WA
ASNY RACHUNEK
Rozp. 1408/71: Art. 14.1.b; Art.14a.1.b; Art. 14b.1 i 2
Rozp. 574/72: Art. 11.2 i 11a.2
A. Wypełnia pracodawca lub osoba pracująca na własny rachunek
1
Instytucja, do której adresowany jest formularz (2)
1.1 Nazwa
.....................................................................................................................................................................................................................................
1.2 Adres ..........................................................................................................................................................................................................................
Telefon ................................................................ Fax ..................................................................................................................
Ulica ................................................................ Nr ........................................... Skr. pocztowa ................................
Miejscowość ................................................................ Kod pocztowy ......................... Państwo ...................................................
2
6 Osoba zatrudniona 6 Osoba pracująca na własny rachunek
2.1 Nazwisko (3)
......................................................................................................................................................................................................................................
2.2 ImiÄ™ (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (3)
....................................................................... ....................................................................................... .........................................................
2.3 Data urodzenia (4) Obywatelstwo D.N.I. (5)
....................................................................... ....................................................................................... ........................................................
2.4 Adres stałego zamieszkania
Ulica ................................................................ Nr ........................................... Skr. pocztowa ................................
Miejscowość ................................................................ Kod pocztowy ......................... Państwo ...................................................
2.5 Nr ubezpieczenia (6) .......................................................................................................................................................................................
3 Wyżej wymieniony ubezpieczony
6 został oddelegowany
6 prowadzi działalność na własny rachunek zgodnie z Artykułem
3.1 6 14.1.a 6 14a.1.a 6 14b.1 6 14b.2 Rozp. 1408/71
3.2 na okres od dnia ............................................................................................... do dnia ....................................................................................
3.3 6 w przedsiębiorstwie wymienionym poniżej 6 na statku wymienionym poniżej
3.4 Nazwa fi rmy lub statku
........................................................................................................................................................................................................................................
3.5 Adres ................................................................................................................................................................................................................
Telefon ......................................................................... Fax ........................................................................................................................
Ulica ......................................................................... Nr ....................................................... Skr. pocztowa ...........................................
Miejscowość .............................................................. Kod pocztowy .................................... Państwo ...................................................
3.6 Nr identyfi kacyjny (7) ...............................................................................................................................................................................
1
E 102
4 Osoba ubezpieczona posiadała zaświadczenie dotyczące ustawodawstwa właściwego (formularz E 101)
4.1 Wydanego przez następującą instytucję
Nazwa ........................................................................................................................................................................................................
Ulica ........................................................................ Nr ................................................... Skr. pocztowa........................................
Miejscowość ........................................................................ Kod pocztowy ................................ Państwo ................................................
4.2 Dnia ........................................................................ ważne do............................................................................................................
5 Zwracamy się z prośbą o dalsze stosowanie wobec ubezpieczonego ustawodawstwa państwa (1)
5.1 w okresie od dnia .................................................... do dnia ............................................................ (8)
6
6 Pracodawca 6 Działalność na własny rachunek
6.1 Nazwa pracodawcy lub fi rmy
........................................................................................................................................................................................................................................
6.2 Nr identyfi kacyjny (7) .....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
6.3 Adres
Telefon ............................................................................. Fax ....................................................................................................
Ulica ............................................................................. Nr ........................................... Skr. pocztowa .................................
Miejscowość ............................................................................. Kod pocztowy ................................ Państwo ..........................................
6.4 Pieczęć
6.5 Data
6.5 ...........................................................................
6.6 Podpis
6.6 ...........................................................................
B. Wypełnia władza właściwa lub wyznaczony organ w państwie zatrudnienia (9)
7 Zaświadczamy, że
7.1 6 wyrażono zgodę na to, by 6 nie wyrażono zgody na to, by
osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 2 była w dalszym ciągu objęta ustawodawstwem zabezpieczenia społecznego państwa
(1)
7.2 w okresie od dnia .................................................. do dnia .......................................................
2
E 102
8
Władza właściwa lub wyznaczony organ w państwie zatrudnienia
8.1 Nazwa ..................................................................................................................................... Nr kodu (10) .........................................
8.2 Adres
Telefon ....................................................................... Fax ...........................................................................................................
Ulica ....................................................................... Nr .......................................... Skr. pocztowa.....................................
Miejscowość ....................................................................... Kod pocztowy ......................................... Państwo .............................................
8.3 Pieczęć
8.4 Data
6.5 ............................................................................
8.5 Podpis
6.6 ............................................................................
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz w czterech egzemplarzach drukowanymi literami wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.
Formularz składa się z czterech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.
Informacje dla pracodawcy lub osoby pracującej na własny rachunek
(a) Pracodawca lub osoba pracująca na własny rachunek wypełnia część A formularza, który należy przesłać do władzy właściwej lub wyznaczonego
organu w państwie, do którego pracownik został oddelegowany lub w którym osoba pracująca na własny rachunek prowadzi swoją działalność, tj.:
w Belgii, w przypadku osób zatrudnionych, do  Office national de securité sociale/Rikjsdienst voor sociale zekerheid (Krajowy ZakÅ‚ad Zabezpieczenia
SpoÅ‚ecznego), Bruksela; w przypadku osób pracujÄ…cych na wÅ‚asny rachunek, do  Caisse d assurance sociale pour les travailleurs indépendants/
/Rijksinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen (Krajowa Kasa Ubezpieczenia Społecznego Osób Pracujących na Własny Rachunek), Bruksela;
w przypadku marynarzy do  Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden (Kasa Pomocy i Opieki
Społecznej na Rzecz Marynarzy), Antwerpia;
w Danii, do  Direktoratet for Social Sikring og Bistand (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego i Opieki Socjalnej), Kopenhaga;
w Niemczech, do  Deutsche Verbindunsstelle Krankenversicherung  Ausland (niemiecka instytucja Å‚Ä…cznikowa ds. Ubezpieczenia Chorobowego
 Zagranica), Bonn;
w Grecji, w przypadku osób zatrudnionych, do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA); w przypadku marynarzy
do Kasy Ubezpieczeń Emerytalnych dla Marynarzy (NAT); w przypadku osób pracujących na własny rachunek, do tej instytucji, która jest wyznaczona
dla każdej grupy zawodowej, zgodnie z Załącznikiem 10 do Rozporządzenia (EWG) 574/72, punkt F- GRECJA;
w Hiszpanii, do  Tesoreria General de la Seguridad Social  Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales (Powszechna Kasa Zabezpieczenia Społecznego,
Ministerstwo Pracy i Spraw Socjalnych), Madryt;
we Francji, do  Direction régionale des Affaires sanitaires et sociales (Regionalny ZarzÄ…d Opieki Zdrowotnej i Zabezpieczenia SpoÅ‚ecznego), a dla
pracowników zatrudnionych w rolnictwie, do  Direction regionale de l Agriculture et de la ForÄ™t  Service régional de l inspection du Travail, de l Emploi
et de la Politique sociale (Regionalny Zarząd Rolnictwa i Leśnictwa  Regionalny Oddział Inspekcji Pracy, Zatrudnienia i Polityki Społecznej);
w Irlandii, do  Department of Social Welfare, PRSI Special Collection Section (Ministerstwo Opieki Społecznej, specjalny Departament Poboru Składek
PRSI), Dublin 2;
we Włoszech, do  Ministero del Lavoro e della previdenza sociale (Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego), Rzym;
w Luksemburgu, do  Inspection génerale de la sécurité sociale (Generalna Inspekcja Zabezpieczenia SpoÅ‚ecznego), Luksemburg;
w Niderlandach, do  Sociale Verzekeringsbank (Bank Ubezpieczeń Społecznych), Amstelveen;
w Austrii, do  Bundesministerium fur Arbeit, Gesundheit und Soziales (Federalne Ministerstwo Pracy, Ochrony Zdrowia i Spraw Socjalnych), Wiedeń;
w Portugalii, na terytorium europejskim: do  Departamento de Relações Internacionais de Seguranca Social (Departament Stosunków
Międzynarodowych i Konwencji o Zabezpieczeniu Społecznym), Lizbona; na Maderze: do  Secretario Regional dos Assuntos Sociais (Regionalny
Sekretariat UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych), Funchal; na Azorach: do  Direcçćo Regional de Segurança Social (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia
SpoÅ‚ecznego), Angra do Heroísmo;
w Finlandii, do  Elaketurvakeskus (Centralny Zakład Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego), Helsinki;
w Szwecji, do  Riksförsäkringsverket (Krajowy UrzÄ…d UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych), Sztokholm;
w Zjednoczonym Królestwie, odpowiednio do  Contibutions Agency DSS, International Services (Biuro Składek DSS, Wydział Międzynarodowy),
Newcastle-Upon-Tyne, lub do  Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (Biuro Zabezpieczenia Społecznego Irlandii Północnej,
Wydział Zagraniczny), Belfast;
w Islandii, do  Tryggingastofnun rikisins (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;
w Liechtensteinie, do  Offi ce of National Economy (UrzÄ…d Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii, do  Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy), Oslo.
3
E 102
(b) Dwa egzemplarze formularza (z wypełnioną częścią B) zostaną przesłane do pracodawcy lub osoby pracującej na własny rachunek. Pracodawca
przekazuje następnie jeden egzemplarz osobie zatrudnionej.
(c) Państwo Członkowskie, które otrzyma wniosek o zastosowanie Artykułów 14.1 lub 14b.1 Rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 powiadamia odpowiednio
pracodawcę i zainteresowanego pracownika o warunkach, które należy spełnić, aby pracownik oddelegowany mógł w dalszym ciągu być objęty
ustawodawstwem danego Państwa Członkowskiego.
W związku z tym pracodawcę należy poinformować o możliwości przeprowadzenia kontroli w okresie oddelegowania, w celu sprawdzenia, czy okres
oddelegowania nie upłynął. Kontrole takie mogą dotyczyć, w szczególności, opłacania składek i utrzymywania bezpośredniego kontaktu z pracownikiem.
Ponadto pracodawca oddelegowanego pracownika ma obowiązek poinformować instytucję właściwą Państwa wysyłającego o wszelkich zmianach,
które zaszły w okresie oddelegowania, a w szczególności:
 czy wnioskowane oddelegowanie nie doszło do skutku lub czy został wykorzystany okres przedłużenia oddelegowania, zgodnie ze zgłoszonym
w tej sprawie wnioskiem,
 czy oddelegowanie zostało przerwane, o ile przerwa w działalności pracownika na rzecz firmy w Państwie zatrudnienia nie ma charakteru wyłącznie
tymczasowego,
 czy oddelegowany pracownik został przez swojego pracodawcę przeniesiony do innej fi rmy w Państwie zatrudnienia.
W dwóch pierwszych przypadkach osoba ta jest zobowiązana odesłać formularz do instytucji właściwej Państwa wysyłającego.
UWAGI
00
* EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (Agreement on the European Economic Area), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne: na
podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Islandii, Liechtensteinu i Norwegii.
0
(1) Symbol państwa, w którym zarejestrowana jest siedziba fi rmy: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = WÅ‚ochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; A = Austria; P = Portugalia; FIN = Finlandia; S = Szwecja; GB = Zjednoczone
Królestwo; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Norwegia.
0
(2) Patrz wyjaśnienia w punkcie (a) informacji dla pracodawcy lub osoby pracującej na własny rachunek.
0
(3) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej
występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
0
(4) Dzień i miesiąc należy określić dwiema cyframi, a rok  czterema (przykład: 1 sierpnia 1921 r. = 01.08.1921).
0
(5) W przypadku obywateli Hiszpanii proszę podać numer znajdujący się w dowodzie tożsamości (D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności dowodu
upłynął. Jeśli go nie ma, należy wpisać  Brak .
0
(6) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu belgijskiemu, należy podać numer identyfi kacyjny pracownika w systemie ubezpieczeń
społecznych (NISS).
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu duńskiemu, należy podać numer CPR.
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu holenderskiemu, należy podać numer SOFI.
0
(7) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyfi kację pracodawcy lub fi rmy prowadzonej przez osobę na własny rachunek:
W przypadku statku, proszę podać nazwę i numer rejestracyjny statku.
W przypadku Belgii, w przypadku osób zatrudnionych, proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy ONSS/R.S.Z., a w odniesieniu do osób pracujących
na własny rachunek, numer T.V.A./B.T.W.
W przypadku Danii, proszę podać numer SE.
W przypadku Niemiec, proszę podać  Betriebsnummer des Arbeitgebers (numer przedsiębiorstwa pracodawcy).
W przypadku Francji, proszę podać numer SIRET.
W przypadku Hiszpanii, proszę podać  Codigo De Cuenta De Cotización Del Empresario CCC (numer konta składek pracodawcy).
W przypadku pracowników podlegających fi ńskiemu ustawodawstwu w zakresie wypadków przy pracy, proszę podać nazwę właściwej instytucji
ubezpieczenia wypadkowego.
W przypadku Norwegii należy podać numer identyfi kacyjny organizacji.
0
(8) Okres ten nie może przekroczyć 24 miesięcy, licząc od pierwszego dnia oddelegowania lub rozpoczęcia pracy przez osobę pracującą na własny
rachunek.
0
(9) Dwa egzemplarze należy zwrócić wnioskodawcy, a jeden egzemplarz przesłać do instytucji wyznaczonej w państwie, w którym zarejestrowana jest
siedziba fi rmy.
(10) Proszę podać, o ile istnieje.
4