26.03.03. BW
Do udokumentowania praktyki odbytej w kraju do 15.02.1995 r. WZÓR Nr 3  Upb
lub praktyki odbytej za granicą
Pieczęć zakładu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L.Dz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. dnia . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
był/a zatrudniony/a w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa firmy
od dnia . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
przy sporządzaniu niżej wymienionych projektów/przy realizacji niżej wymienionych obiektów.
Czas Charakter
Wyszczególnienie projektów Kubatura Charakterystyka, konstrukcja obiektu
Lp zatrudnienia czynności, Pełniona
Nazwa i adres obiektów Powierzchnia wyszczególnienie wykonywanych prac  robót
od  do funkcja techniczna
1 2 3 4 5 6
Ogólna ocena teoretycznej i praktycznej znajomości zawodu Potwierdzenie zatrudnienia przez kierownika jednostki, w której odbywała się
Dokonana przez osobę nadzorującą praktykę praktyka, z określeniem rodzaju zawartej umowy i wymiaru czasu pracy osoby
odbywającej praktykę
Imię i nazwisko, numer i zakres uprawnień budowlanych
Funkcja techniczna nadzorującego praktykę
(pieczęć)