� Copyright by $taś
Patologia wątroby i dróg żółciowych
PATOLOGIA W
TROBY I DRÓG Zaburzenia krążenia wątrobowego
ŻÓA
CIOWYCH
Niewydolność tętnicy wątrobowej
Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej
Anatomia czynnościowa wątroby
Zaburzony przepływ krwi przez wątrobę
Uszkodzenia wątroby
Przewlekłe przekrwienie i martwica centralnej części
Zwyrodnienia i wewnątrzkomórkowe gromadzenie zrazików
substancji Peliosis hepatis
Martwica i apoptoza
Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby
Zapalenia
Zakrzepica żył wątrobowych
Regeneracja
Choroba wenookluzyjna
Włóknienie
Choroby wątroby towarzyszące ciąży
Żółtaczka
Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych
Bilirubina
Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży
Kwasy żółciowe
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
Patofizjologia żółtaczek
Niewydolność wątroby
Żółtaczka noworodków
Marskość wątroby
Żółtaczki (hiperbilirubinemie) wrodzone
Cholestaza
Nadciśnienie wrotne
Choroby infekcyjne
Nowotwory i guzy nienowotworowe wątroby
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
Nowotwory nabłonkowe
Wirusy hepatotropowe
Gruczolaki
Przewlekłe zapalenie wątroby
Gruczolak wątrobowokomórkowy
Piorunujące zapalenie wątroby
Gruczolak z przewodów żółciowych
Inne infekcyjne zapalenia wątroby
Torbielakogruczolak z przewodów
Autoimmunologiczne zapalenia wątroby
żółciowych wewnątrzwątrobowych
Polekowe i toksyczne uszkodzenia wątroby
Raki wątroby
Rak wątrobowokomórkowy
Choroba alkoholowa wątroby
Rak z nabłonka przewodów żółciowych
Steatohepatitis non-alcoholica
(cholangiocarcinoma).
Choroby uwarunkowane wrodzonymi błędami
Wątrobiak płodowy
metabolicznymi
Nowotwory nienabłonkowe
Nienowotworowe guzkowate zmiany wątroby
Hemochromatoza
Choroba Wilsona Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalis
Niedobór ą-1-antytrypsyny nodularis)
Rozrost guzkowaty regeneracyjny
Zespół Reye a
Przeszczepianie wątroby
Hepatitis neonatalis
Zmiany w wątrobie po przeszczepie szpiku
Cholestaza i choroby wewnątrzwątrobowych dróg
Biopsja cienko i gruboigłowa wątroby
żółciowych
Pęcherzyk żółciowy i zewnątrzwątrobowe drogi
Pierwotna marskość żółciowa (PBC)
żółciowe
Pierwotne stwardniejące zapal. przewodów
żółciowych (PSC)
Pęcherzyk żółciowy
Marskość żółciowa wtórna
Choroby pęcherzyka żółciowego
Wrodzone zaburzenia wewnątrzwątrobowych dróg Kamica żółciowa
żółciowych Kamienie cholesterolowe.
Kamienie barwnikowe.
Microhamartoma
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Torbielowatość wątroby
Ostre zapalenie (cholecystitis acuta)
Wrodzone zwłóknienie wątroby
Choroba Caroliego i zespół Caroliego. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
Hamartoma mesenchymale.
żółciowego
Zespół Alagille a
Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Kamica dróg żółciowych
Atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Torbiel przewodu żółciowego wspólnego
Nowotwory pęcherzyka żółciowego
Gruczolakorak pęcherzyka żółciowego
Nowotwory zewnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych
V1 - 1 -
� Copyright by $taś
Anat o mia c zynno śc iow a w ąt rob y
Anat o mia c zynno śc iow a w ąt rob y
o W wątrobie tradycyjnie wyróżnia się sześciokątne zraziki, zorientowane wokół początkowego odcinka żylnego, tzw. żył
centralnych.
o Ze względu na unaczynienie i aktywność poszczególnych obszarów w miąższu wątroby można też wyróżnić tzw.
gronka ze strefą pierwszą (najlepiej uczynioną), drugą i trzecią (najgorzej unaczynioną, leżącą najbliżej żył
centralnych)
o Hepatocyty są promieniście ułożone wokół żył centralnych
o Pomiędzy sznurami hepatocytów znajdują się zatoki (sinusoidy) naczyniowe, którymi płynie wymieszana krew tętnicza i
wrotna (żylna)ą krew ta następnie uchodzi do żyły centralnej (ą podzrazikoweą zbiorczeą wątroboweą żyła
główna dolna)
o Żyła wrotna powstaje za głową trzustki z zespolenia żyły śledzionowej i żył krezkowych - górnej i dolnej, do
których uchodzi szereg żył z nieparzystych narządów jamy brzusznej
o Sinusoidy są wyścielone przez nieciągłą i z okienkami warstwę komórek śródbłonkowych, które oddzielają
pozasinusoidalną przestrzeń Dissego, z wpuklającymi się do niej mikrokosmkami hepatocytów.
ż Do wewnętrznej ściany sinusoidów przyczepione są rozsiane komórki Browicza-Kuppfera należące do
systemu monocytarno-fagocytującego.
ż W przestrzeniach Dissego stwierdza się rozsiane, gwiaz
dziste, mezenchymalnego pochodzenia komórki
zawierające tłuszcz tzw. komórki Ito (gwiaz
dziste).
� Te komórki odgrywają rolę w metabolizmie i przechowywaniu witaminy A oraz mogą ulec
transformacji w miofibroblasty produkujące kolagen (np. włóknienie pozapalne wątroby)
V1 - 2 -
� Copyright by $taś
o Biegun żółciowy (kanalikowy) hepatocytu wyznaczony jest lokalizacją kanalika żółciowego. Kanalik ten nie ma własnej
ściany  wytworzony został poprzez symetryczne wpuklenie błon komórkowych dwóch sąsiadujących hepatocytów.
Tworzące kanalik błony formują tu mikrokosmki.
o Kanaliki tworzą sieć o układzie promienistym względem żyły środkowej,
o żółć płynie przeciwnie do krwi  od środka płacika do obwodu.
o Międzykomórkowe kanaliki żółciowe uchodzą na obrzeżu zrazika do cholangiolią które potem przechodzą w
przewodziki żółciowe (Heringa)ą potem w międzyzrazikowe przewody żółcioweą przewody wątroboweą
przewód żółciowy współny
Uszkodzenia w ąt roby
Uszkod zenia w ąt rob y
Można wyróżnić pięć głównych grup zmian patomorfologicznych wątroby:
Zwyrodnienia i wewnątrzkomórkowe gromadzenie substancji
� Zwyrodnienie balonowate
o Spowodowane przez toksyczne i immunologiczne czynniki obrzmienie hepatocytów z nieregularnymi
zagęszczeniami cytoplazmy i dużymi jasnymi (przejrzystymi) przestrzeniami
� Zwyrodnienie piankowate
o To rozlane, piankowate obrzmienie hepatocytów spowodowane przez zatrzymany materiał żółciowy
� Substancje mogą odkładać się tylko w żywych hepatocytach (np. żelazo, miedz
).
� Krople tłuszczowe
o Czyli odkładanie w hepatocytach nadmiernej ilości tłuszczów prostych
� Stłuszczenie drobnokropelkowe
o To mnogie, drobne krople tłuszczu, które nie przemieszczają jądra
o Występują w:
ż alkoholowym zapaleniu wątroby,
ż ostrym stłuszczeniu wątroby w ciąży
ż w zespole Reye a.
� Stłuszczenie grubokropelkowe
o To pojedyncze, duże i przemieszczające jądro krople tłuszczu
o Występują w:
ż stłuszczeniu alkoholowym wątroby,
ż otyłości
ż u chorych na cukrzycę.
Martwica i apoptoza
� W niedokrwiennej martwicy skrzepowej komórki ulegają mumifikacji, słabiej wybarwiają się, a jądra często ulegają lizie.
� Gdy śmierć komórek jest spowodowana czynnikami toksycznymi lub immunologicznymi, pojedyncze hepatocyty
zaokrąglają się tworząc obkurczone, piknotyczne i silnie kwasochłonne ciałka Councilmana zawierające fragmenty
jądra.
o Taki model śmierci jest konsekwencją apoptozy.
� Alternatywnie hepatocyty mogą ulegać osmotycznemu obrzękowi i pękać  jest to martwica rozpływna.
� Martwica często wykazuje dystrybucję strefową.
o Martwica części centralnych
ż Najczęstsza
ż To martwica hepatocytów otaczających końcowe żył wątrobowe
ż Charakterystyczna dla:
� niedokrwiennej martwicy (wstrząs, ostre przekrwienie bierne)
� zatruć (czterochlorkiem węgla, bromobenzenem i paracetamolem).
o Martwica strefy pośredniej
ż zdarza się bardzo rzadko
ż w przypadkach żółtej febry.
o martwica strefy obwodowej
ż może wystąpić w rzucawce porodowej.
V1 - 3 -
� Copyright by $taś
� Rodzaje martwicy
o Ograniczona&
ż & do rozsianych pojedynczych hepatocytów zrazikówą martwica ogniskowa
ż & do tworzących obramowanie przestrzeni wrotnychą tzw.interface hepatitis.
o Martwica pomostowa
ż W ciężkich uszkodzeniach (zapaleniach) wątroby
ż pasma martwicy hepatocytów łączą przestrzenie wrotne, przestrzenie wrotne z żyłami centralnymi lub
okolice żył centralnych sąsiadujących zrazików
o Martwica submasywna
ż To martwica całych zrazików
o Martwica masywna
ż Martwica większości miąższu wątroby
Zapalenia
� To uszkodzenie wątroby, któremu towarzyszy napływ nacieków zapalnych.
� Jakkolwiek martwica hepatocytów może poprzedzać wystąpienie zapalenia, odwrotna sytuacja jest także możliwa.
� Hepatocyty uległe martwicy lub apoptozie zostają wchłonięte przez makrofagi w ciągu kilku godzin  w obrazie
histologicznym możemy wtedy stwierdzić skupienia komórek nacieku zapalnego w prawidłowo wyglądającym miąższu.
� Ciała obce, różne organizmy (pasożyty, jaja pasożytów) oraz różne lekarstwa mogą powodować reakcję.ziarniniakową
Regeneracja
� Wątroba ma olbrzymie rezerwy i zdolności regeneracyjne.
� Wykładnikami proliferacji hepatocytów są mitozy, zgrubienie sznurów hepatocytów i niewielkie zaburzenie struktury
miąższu.
� Z kolei proliferacja nabłonka przewodów żółciowych powoduje zwiększenie ilości cewek tych przewodów w
przestrzeniach wrotnych.
� Zachowanie nieuszkodzonej siatki włókien tkanki łącznej pozwala na całkowitą perfekcyjną odbudowę struktury miąższu
nawet w przypadkach martwicy masywnej lub submasywnej.
Włóknienie
� Tkanka włóknista jest tworzona w odpowiedzi na zapalenie lub działanie toksyn na wątrobę.
� Włóknienie (fibrosis) generalnie jest nieodwracalnym następstwem uszkodzenia wątroby.
� Konsekwencją odkładania włókien kolagenowych są zaburzenia przepływu krwi i perfuzji hepatocytów.
� W miarę narastania włóknienia wątroba jest dzielona na guzki regenerujących hepatocytów otoczonych włóknistą
bliznowatą tkankąŁŁ ten końcowy stan chorób wątroby zwany jest marskością.
Ż ó łt ac zka
Żó łt ac zka
� Tworzenie i wydzielanie żółci przez wątrobę ma dwa ważne znaczenia kliniczne:
o ułatwianie absorpcji związków tłuszczowych w przewodzie pokarmowym poprzez aktywność detergencyjną soli
żółciowych
o eliminację niepotrzebnych substancji.
ż Bilirubina
ż Nadwyżki cholesterolu
ż Substancje ksenobiotyczne
Bilirubina
o Bilirubina jest końcowym produktem degradacji hemu i w związku z tym głównie pochodzi z rozpadu
starzejących się erytrocytów głównie w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.
ż Bilirubina formowana poza wątrobą jest wiązana z albuminą
ż Niezwiązana bilirubina
� jest praktycznie nierozpuszczalna w wodzie w fizjologicznym pH i ściśle związana z albuminą
surowicy.
V1 - 4 -
� Copyright by $taś
� Ta forma nie może być wydzielana do moczu nawet gdy jej poziom we krwi jest bardzo
wysoki (normalnie obecna w surowicy w małej ilości)
o Frakcja niezwiązanej bilirubiny może penetrować tkanki, szczególnie jądra
podstawy mózgu u noworodków (kernicterus) i powodować toksyczne
uszkodzenia.
o Niezwiązana frakcja surowicza może wzrastać w ciężkich hemolitycznych
chorobach lub gdy lekarstwa wiążące się z białkami wypierają bilirubinę z jej
połączeń z albuminami.
ż Bilirubina związana
� jest rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i tylko luz
nie związana z albuminami.
� Z powodu jej rozpuszczalności i słabego powiązania z albuminami, nadmiar bilirubiny
niezwiązanej w surowicy może być wydalany z moczem.
o Wątrobowy metabolizm bilirubiny
ż Czyli wychwytywanie jej z sinusoidów Ł wiązanie z kwasem glukuronowym (niezbędny enzym to
transferaza glukuronylowa  UGT)Ł wydzielenie glukuronianów bilirubiny do żółci
� Większość glukuronianów bilirubiny jest rozkładana w jelitach przez bakteryjne beta-
glukuronidazy i degradowana do bezbarwnych urobilinogenów.
� Urobilinogeny oraz resztkowe ilości nierozłożonego glukuronianu bilirubiny jest wydalana
głównie z kałem.
� Około 20 % urobilinogenów jest reabsorbowana w jelicie krętym oraz okrężnicy, powraca do
wątroby i bezzwłocznie powtórnie wydzielana do żółci.
� Mała ilość urobilinogenów która opuszcza krążenie wątrobowo-jelitowe jest wydalana z
moczem.
Kwasy żółciowe
o Są głównym składnikiem żółci
o Ułatwiają przepływ żółci oraz są odpowiedzialne za sekrecję fosfolipidów i cholesterolu.
Patofizjologia żółtaczek
� Zarówno niezwiązana bilirubina jak i glukuroniany bilirubiny mogą ulegać systemowej akumulacji i odkładaniu w
tkankach powodując żółte zabarwienie szczególnie widoczne na twardówkach (żółtaczka, icterus)
� Żółtaczkę stwierdza się gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2 do 2.5 mg/l (norma bilirubiny to 0,3-1,2)
o Przyczynami mogą być:
ż Powodujące hiperbilirubinemię niezwiązaną
� nadmierna produkcja bilirubiny,
� zmniejszony wychwyt przez hepatocyty,
� zmniejszone wiązanie z kwasem glukuronowym,
ż powodujące hiperbilirubinemię z przewagą bilirubiny związanej
� zmniejszone wydzielanie przez hepatocyty,
� zaburzony przepływ żółci (wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowy).
� Najczęstsze przyczyny żółtaczek
o nadprodukcja bilirubiny (anemie hemolityczne i resorpcja z dużych krwiaków ),
o wirusowe zapalenie wątroby,
o przeszkody w przepływie żółci.
Szczególne typy żółtaczek:
Żółtaczka noworodków
ż Ponieważ przed upływem dwóch tygodni od urodzenia wątroba nie jest całkiem dojrzała do wiązania
i wydzielania bilirubiny, prawie każdy noworodek przechodzi przemijającą i umiarkowaną
hiperbilirubinemię niezwiązaną,
ż Niemowlaki karmione piersią częściej wykazują żółtaczkę, prawdopodobnie z powodu zawartości
beta-glukuronidazy w mleku matki. Ten enzym rozkłada bilirubinę związaną w przewodzie
pokarmowym powodując zwiększoną resorpcję bilirubiny niezwiązanej.
V1 - 5 -
� Copyright by $taś
Żółtaczki (hiperbilirubinemie) wrodzone
ż Zespół Crigler-Najjara typu I,
� Kompletny brak UGT (transferazy glikuronowej
ż Zespół Crigler-Najjara typu II
� częściowe upośledzenie wiązania bilirubiny (obniżenie aktywności UGT).
ż Zespół Gilberta
� redukcja aktywności UGT bilirubiny do około 30% normalnej aktywności.
ż Zespół Dubin-Johnsona
� wrodzony defekt w wydzielaniu glukuronidów bilirubiny przez błonę kanalikową
hepatocytów
� Wątroba jest ciemnej barwy wynikającej z akumulacji barwnika w lizosomach
ż Zespół Rotora
� zarówno zaburzony wychwyt jak i zaburzone wydzielanie bilirubiny.
Cholestaza
ż To stan, w którym istnieje zastój żółci spowodowany albo zaburzeniem funkcji wydzielniczej
hepatocytów, albo zwężeniem wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
ż Oprócz zażółcenia występują wtedy objawy ogólnoustrojowe zależne od zatrzymania składników
żółci, zwłaszcza kwasów żółciowych, i ich przedostawania się do krążenia ogólnoustrojowego
(cholemia)
ż Najbardziej typowymi objawami cholestazy są:
� świąd skóry
� zażółcenie skóry
� zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz witamin A, D i K.
ż Ponadto mogą wystąpić:
� bradykardia,
� zmiany zwyrodnieniowe narządów miąższowych
� ksantomaty skórne
o to wynik wtórnej hiperlipidemii i zaburzonego wydzielania cholesterolu
.
ż Morfologia wątroby w cholestazie
� Gdy wyłącznie wątrobowokomórkowa cholestaza
o krople barwnika żółciowego gromadzą się w cytoplazmie hepatocytówą obraz
zwyrodnienia wodniczkowego lub pierzastego.
� Gdy zwężenie dróg żółciowych
o zmiany w hepatocytach
o czopy żółci w poszerzonych kanalikach żółciowych,
o w komórkach Browicza-Kupffera stwierdza się brązowe ziarnistości odpowiadające
sfagocytowanej żółci z pękniętych kanalików żółciowych.
o odczynowa proliferacja drobnych przewodzików żółciowych w odpowiedzi na
zwiększone ciśnienie żółci,
o obrzęk podścieliska przestrzeni wrotnych i okołoprzewodzikowe neutrofilne nacieki
� Przedłużająca się cholestaza mechaniczna prowadzi do ogniskowej destrukcji miąższu z
następowym powstaniem tzw. jeziorek żółciowych zawierających żółć i resztki rozpadłych
hepatocytów.
� Następnie dochodzi do włóknienia rozpoczynającego się w przestrzeniach wrotnych,
stopniowo rozprzestrzeniającego się i fragmentującego miąższ wątroby, aż do powstania
tzw. marskości żółciowej.
V1 - 6 -
� Copyright by $taś
C ho ro b y inf e kc yj ne
C ho ro b y inf e kc yj ne
� Choroby zapalne wątroby mogą mieć podłoże:
o wirusowe,
ż najczęściej
ż termin hepetitis viralis oznacza zapalenie spowodowane tzw. wirusami hepatotropowymi tzn.
mającymi szczególne powinowactwo do tego narządu.
ż Inne wirusy np. CMV, wirus Epstein-Barra, wirusy z grupy herpes, enterowirusy i wirus różyczki również
mogą powodować zapalenie wątroby, jadnakże jest ono tylko jednym z objawów wielonarządowej
lub systemowej infekcji
o bakteryjne,
o pasożytniczne,
o autoimmunologiczne
o toksyczne.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
� Klinika:
o Po okresie inkubacji występują albo objawy grypopodobne, albo wskazujące na zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego jak nudności, utrata apetytu, spadek wagi, biegunka.
ż Rzadziej u pacjentów występują wysoka gorączka i dreszcze z bólami w prawym górnym kwadrancie
brzucha.
o Z pojawieniem się żółtaczki objawy grypopodobne zanikają, natomiast
ż chory oddaje ciemny mocz, jasny stolec
ż pojawia się świąd skóry.
� Morfologia
o Makroskopowo wątroba jest obrzmiała, o napiętej torebce i barwy żółtawo-zielonkawej zależnej od stopnia
zastoju żółci.
o W przypadkach piorunującego zapalenia wątroby jest ona znacznie pomniejszona, wiotka a torebka
pomarszczona.
o Morfologiczne obrazy ostrego zapalenia wątroby:
ż Klasyczne ostre zapalenie wątroby z rozsianymi (ogniskowymi) martwicami.
ż Ostre zapalenie wątroby z martwicami pomostowymi.
ż Ostre zapalenie wątroby z martwicami okołowrotnymi (interface hepatitis).
ż Ostre zapalenie wątroby z submasywną lub masywną martwicą.
o W obrazie histologicznym ostrego WZW stwierdza się:
ż zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów
� najczęściej zwyrodnienie balonowate zależne od obrzmienia siateczki śródplazmatycznej,
ż nacieki zapalne,
ż obrzmienie i pomnożenie komórek Browicza-Kupffera,
� zawierają one brązowy barwnik pochodzący z rozpadu hepatocytów (żółć lub lipofuscyna)
ż cholestazę
� charakteryzuje się wewnątrzkomórkowym i wewnątrzkanalikowym zastojem żółci o różnym
stopniu nasilenia.
ż martwice rozpływne
� w najcięższych postaciach może wystąpić martwica submasywna lub masywna
ż apoptozę hepatocytów.
� Zmiany apoptotyczne hepatocytów (silnie kwasochłonna cytoplazma, obkurczenie
komórek, fragmentacja jądra) są słabo wyrażone i prowadzą do powstania tzw. ciałek
kwasochłonnych Councilmana.
ż Stłuszczenie hepatocytów stwierdza się praktycznie tylko w przebiegu zapalenia spowodowanego
HCV
o Całkowita regeneracja wątroby występuje w większości wyżej opisanych zapaleń ostrych.
V1 - 7 -
� Copyright by $taś
Wirusy hepatotropowe
� Po zakażeniu wirusami hepatotropowymi mogą rozwijać się następujące stany i zmiany:
o Nosicielstwo bez klinicznych objawów choroby lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu wątroby (PZW).
o Bezobjawowa infekcja w przebiegu której występują tylko dodatnie markery immunologiczne zakażenia oraz
niewielkie podniesienie poziomu aminotransferaz.
o Ostre zapalenie wątroby z/lub bez żółtaczki.
o PZW nie postępujące lub progresywne (agresywne) prowadzące do marskości.
o Piorunujące zapalenie wątroby spowodowane submasywną lub masywną martwicą (ostry, żółty zanik wątroby,
atrophia hepatis qacuta flava, hepatitis fulminans).
� Poszczególne typy ostrych zapaleń wirusowych
� Hepatitis typu A.
o Zakażenie poprzez pokarmy zakażone wirusem (choroba brudnych rąk)
o Najczęściej występuje w wieku szkolnym i przebiega w sposób łagodny.
o Powoduje tylko ostre zapalenie (w małym procencie piorunujące)
o W histologicznym obrazie zmiany zapalno-martwicze często występują okołowrotnie
� Hepatitis typu B
o U nosicieli wirus jest obecny nie tylko we krwi, ale także w ślinie, pocie, łzach, nasieniu, mleku oraz
w patologicznych wydzielinach (nie stwierdza się go w stolcu)
o zakażenia parenteralne (preparaty krwi, zastrzyki, noworodki, w czasie porodu, kontakty płciowe)
o Genom wirusa HBV złożony jest z podwójnej nici DNA, która koduje m.in.:
ż HBcAgą to antygen rdzeniowy
ż HBeAgą jego obecność wskazuje na aktywną replikacje wirusa
ż HBsAgą antygen powierzchniowy
o Nosicielstwo występuje wtedy, gdy obecność antygenu HBeAg w surowicy jest stwierdzana
powyżej 6 miesięcy po pierwszym jego stwierdzeniu.
o Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się krążącymi HBsAg, HBeAg i HBV DNA.
o Infekcje HBV mogą powodować występowanie wszystkich kliniczno-patologicznych zespołów
wyróżnionych w zakażeniach wirusami hepatotropowymi.
o W porównaniu z zapaleniem typu A w nacieku zapalnym z reguły mniej jest plazmocytów, a
uszkodzenie hepatocytów są spowodowane odpowiedzią typu humoralnego i komórkowego.
� Hepatitis typu C
o zakażenia parenteralne (potransfuzyjne zapalenie wątroby, kontakty płciowe, hemodializy,
narkomani)
ż Uważa się, że jest on odpowiedzialny za około 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby.
o Kliniczny przebieg ostrego zapalenia wirusowego C jest z reguły łagodny, a choroba jest często
wykrywana, gdy jest już długotrwała, nierzadko, gdy przebudowa marska jest już rozpoczęta.
o Charakterystycznym obrazem klinicznym infekcji HCV są przeplatające się stany podwyższonych
lub prawie prawidłowych poziomów transaminaz odzwierciedlające zaostrzenia zapalenia lub
pojawianie się nowych mutacji szczepów wirusa
� Hepatitis typu D.
o HDV zwany również czynnikiem delta jest absolutnie zależy od wirusa HBV i tylko w jego obecności
może się mnożyć i powodować zapalenie wątroby.
o Jako czynnik infekcyjny może występować wyłącznie w formie koinfekcji z wirusem HBV lub
superinfekcji u wcześniej zakażnych wirusem HBV.
� Hepatitis typu E.
o HEV jest przenoszony drogą pokarmową, szczególnie zanieczyszczoną wodą.
o Charakterystyczną cechą infekcji jest wysoka śmiertelność (nawet do 20%) zakażonych
ciężarnych kobiet.
o Zakażenie nie przechodzi w proces przewlekły.
� Hepatitis typu F.
o Czynnikiem infekcyjnym jest mało poznany wirus RNA podobny do toga  wirusa znajdowany w
jądrach hepatocytów u pacjentach z piorunującym zapaleniem wątroby, u których wykluczono
inne typu zapaleń.
o Przypuszcza się, że wiele piorunujących niewyjaśnionych zapaleń wątroby może być
spowodowane tym wirusem.
� Hepatitis typu G.
o Wirus jest jeszcze mało poznany, częściowo podobny do HCV,
V1 - 8 -
� Copyright by $taś
Przewlekłe zapalenie wątroby
� O przewlekłym zapaleniu wątroby (PZW) mówimy wtedy, gdy stan zapalny tego narządu trwa co najmniej 6 miesięcy.
� Przyczyny PZW
o Wirusy hepatotropowe
ż Zdecydowanie najczęściej
ż głównie HBV i HCV.
o autoimmunizacyjne zapalenia wątroby,
o polekowe zapalenia wątroby,
o choroba Wilsona,
o schorzenia pierwotne (autoimmunizacyjne) dróg żółciowych,
� Morfologia
o Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:
ż Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne).
� skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików.
� Obrazy takie spotykamy u nosicieli HBV i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach
wątroby.
ż Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlekłe przetrwałe).
� Jest to tzw. stacjonarne zapalenie w których głównie limfocytarne nacieki występują w
poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej.
� Ponadto w przestrzeniach wrotnych można obserwować pomnożenie włókien
kolagenowych, a czasami zwłaszcza w zapaleniach spowodowanych wirusem C stwierdza
się w przestrzeniach wrotnych grudki chłonne.
ż Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlekłe zrazikowe).
� Zapalenie to cechuje się przewagą zmian zapalnych na terenie zrazików. Spotykamy tu
rozsiane martwice hepatocytów z towarzyszącymi głównie limfocytarnymi naciekami,
natomiast w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne są umiarkowane
ż Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlekłe aktywne  agresywne  PZWA).
� Jest najpoważniejszym przewlekłym stanem wątrobyą prowadzi do stopniowej przebudowy
marskiej.
� Najważniejszą cechą histologiczną odróżniającą go od pozostałych przewlekłych zapaleń
jest tzw.  martwica kęsowa (ang. interface hepatitis)
o Polega ona na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu
przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy.
� W zależności od stopnia PZWA na terenie zrazików stwierdza się różnie nasilone martwice
hepatocytów
� nasilone zmiany zapalno-martwicze zaburzają architektonikę zrazikową.
� W ślad za postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija się włóknienie aż do
stworzenia mostków początkowo zapalno-martwiczych, a potem włóknistych.
o Zmiany te określa się jako tzw. pomostowe a póz
niejsze ich łączenie ze sobą
powoduje fragmentację miąższu i przebudowę marską.
� obraz  martwicy kęsowej może występować także w innych schorzeniach takich jak:
autoimmunizacyjne, polekowe przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, pierwotna
marskość żółciowa i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Piorunujące zapalenie wątroby
� Hepatitis fulminans
� Występuje, gdy objawy niewydolności wątroby aż do śpiączki wątrobowej rozwijają się w ciągu 2  3 tygodni.
� Przyczyny
o Zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi (50-65%), rzadko herpes wirusem.
o Czynniki toksyczne:
ż acetaminofen, isoniazyd, leki antydepresyjne (inhibitory monoaminooksydazy), haloten, alfa-
metyldopa i aflatoksyna (muchomor sromotnikowy).
o Najrzadsze przyczyny to rozległa, niedokrwienna martwica wątroby, choroba Wilsona, zespół Reye a i ostre
stłuszczenie wątroby w ciąży.
� Wątroba jest znacznie pomniejszona; o pofałdowanej torebce.
� Histologicznie stwierdza się rozległe obszary zapadniętego miąższu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi. W zależności
od ilości zachowanego zrębu siateczkowego wątroby i czasu przeżycia pacjentów możliwa jest częściowa guzkowata
regeneracja miąższu.
V1 - 9 -
� Copyright by $taś
Inne infekcyjne zapalenia wątroby
� Zapalenia wątroby wirusowe
o herpes
� mogą powodować nawet piorunujące zapalenie wątroby.
� Cechą histologiczną tego zapalenia jest występowanie wielojądrzastych hepatocytów
o cytomegalowirus
� wewnątrzjądrowe wtręty otoczone jasną obwódką (sowie oczka) oraz ogniskowe martwice
hepatocytów, uszkodzenie nabłonków dróg żółciowych, a w części przypadków
nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych.
� u noworodków CMV może powodować tzw. hepatitis neonatalis z występowaniem
wielojądrowych olbrzymich hepatocytów.
o mononukleoza zapalna
o grupa wirusów DNA
� zwykle atakują drogi oddechowe i spojówkę, ale u pacjentów poddanych immunosupresji
(też HIV) mogą powodować rozległe obszary martwicy wątroby i niewydolność.
� Infekcje bakteryjne.
o Przy posocznicy
ż powiększenie wątroby i żółtaczka,
ż cechy cholestazy kanalikowej, stłuszczenia hepatocytów
ż niedokrwienne martwice części centralnej zrazików
ż drobne ropnie przerzutowe.
o Bakterie mogą dostawać się do wątroby następującymi drogami:
ż drogą tętnicy wątrobowej
� np. w ostrym zapaleniu zastawek
� w wątrobie może być dużo drobnych ropni.
ż drogą żyły wrotnej
� stany zapalne jamy brzusznej
� ropnie większe, ale jest ich mniej.
ż drogami żółciowymi
� wstępujące zapalenia
� największe ropnie i podbarwione żółcią. Ropnie te często występują podtorebkowo i mają
skłonność do przebijania się do jamy otrzewnej powodując bardzo ciężkie mieszane
żółciowo-ropne zapalenie.
o Grupę infekcji bakteryjnych, w których mogą występować ziarniniaki w wątrobie stanowią:
ż dur brzuszny,
ż bruceloza,
ż melioidoza,
ż listerioza,
ż gruz
lica,
ż trąd,
ż kiła
ż choroba kociego pazura.
o Ponadto zmiany zapalne wątroby można spotkać w boreliozie, leptospirozie, chorobie Lyma oraz w promienicy
(tu ropnie).
� Infekcje grzybicze.
o Najczęstsza jest kandidiaza, rzadziej aspergilloza, kryptokokoza i histoplazmoza.
� Infekcje pierwotniakowe.
o Najczęstszą infekcją pierwotniakową na świecie jest malaria.
o W Polsce spotykamy się z:
ż Amebiazą (Entamoeba histolytica),
� W jej przebiegu w wątrobie duże ropnie krwiopochodne będące powikłaniem zapalenia
jelita grubego.
ż Toksoplazmoza
� Gdy wrodzona, to może powodować olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby.
� Zakażenia spowodowane robakami pasożytniczymi
o Niektóre infekcje pasożytnicze mogą powodować zmiany zapalne wątroby z towarzyszącą eozynofilią.
ż Glista ludzka (Ascaris lumbricoides)
� może wchodzić do dróg żółciowych i powodować ich zmiany zapalne bezpośrednio oraz
wtórne  ropne.
V1 - 10 -
� Copyright by $taś
ż Owsica
� bardzo rzadko mogą wystapić w wątrobie guzki zapalno-martwicze otoczone włóknista
tkanką tzw. enterobioma .
ż U pacjentów poddanych immunosupresji możliwe są hiperinfekcje spowodowane węgorkiem
jelitowym (Strongyloides stercoralis).
ż Capillaria hepatica, Toxocara canis et cati mogą powodować ziarniniakowe reakcje.
ż Tasiemiec bąblowcowy (Echinococus granulosus)
� Po spożyciu jego jaj uwalniają się larwalne formy osiągające wątrobę żyłą wrotną. U około
75% zainfekowanych ludzi rozwijają się jedna lub więcej torbieli w wątrobie, zwłaszcza w
prawym płacie.
� Torbiele mogą osiągać rozmiary do kilkunastu centymetrów.
ż Przywry
� tzw. wątrobowo-śledzionowa schistosomiaza
o to na świecie najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego.
o Jaja osadzają się w przestrzeniach wrotnych i tu wywołują ziarniniakowe zapalenie z
duża ilością granulocytów kwasochłonnych i makrofagów.
o Ziarniniaki następnie włóknieją, jak również poszerzone i wydłużone przestrzenie
wrotne tworząc obraz tzw. fajkowatych zwłóknień (pipe stem fibrosis).
o Zwłóknienia przestrzeni wrotnych prowadzą do nadciśnienia wrotnego, ale nie do
marskości.
� Motylica wątrobowa (fascioloza)
o Robak po przedostaniu się przez ścianę jelita cienkiego do żyły wrotnej wędruje z jej
krwią do wątrobyą Tu penetruje miąższ wątroby w poszukiwaniu dróg żółciowych
wywołując ogniska martwicy
o W przewodach żółciowych pasożyt powoduje
ż zmiany zapalno-wrzodziejące,
ż wtórne wstępujące zapalenia dróg żółciowych,
ż zwłóknienia i zwężenia przewodów żółciowych
ż zmiany rozrostowe nabłonka, które poprzez rozrost gruczolakowaty mogą
prowadzić do rozwoju gruczolakoraka.
Aut o immuno log iczne zap alenia w ąt rob y
Aut oimmunolog ic zne zap ale nia w ąt rob y
� Jest to od początku przewlekłe zapalenie wątroby, a jego wczesne rozpoznanie jest ważne z powodu wybiórczej terapii
immunosupresyjnej.
� Ponieważ obraz morfologiczny jest taki sam, jak w przewlekłych agresywnych zapaleniach wątroby o etiologii wirusowej
(poza częściej występującymi plazmocytami w naciekach zapalnych w AIZW), wstępnie należy wykluczyć przede
wszystkim zakażenia wirusami hepatotropowymi.
� AIZW może wystąpić u obu płci i w każdym wieku, jednak zdecydowanie najczęściej jest diagnozowane u młodych
kobiet.
� Inne cechy kliniczne to:
o podwyższony poziom IgG
o u 80% chorych poziom przeciwciał przeciwjądrowych i/lub przeciw mięśniom gładkim i/lub przeciw LKM (liver
kidney microsomal antibody)
o występowanie innych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom bardziej charakterystycznym dla
hepatocyta (np. LMA  liver microsomal antibodies, SLA- soluble liver antigen, różne podtypy AMA);
o częste występowanie HLA  B8 lub HLA  DRw3 ;
o dobra reakcja na leczenie kortykosterydami.
P o lekowe i t o ksyczne uszko d zenia w ąt rob y
P ole ko we i t oksyc zne uszkod ze nia w ąt rob y
� drobnokropelkowe stłuszczenie
o tetracykliny, salicylany, alkohol
� grubokropelkowe stłuszczenie
o leki przeciwnowotworowe, alkohol
� martwica części centralnych zrazików
o acetaminophen, CCl halothan, rifampin
4,
� rozlana lub masywna martwica
o halothan, acetaminophen, isoniazyd, methyldopa, amanityna (zatrucie muchomorem sromotnikowym )
V1 - 11 -
� Copyright by $taś
� ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby
o methyldopa, isoniazyd, nitrofurantoina, phenytoina, oxyphenisatin
� włóknienie i marskość
o alkohol, methotrexat, amiodarane i większość lekarstw powodujących przewlekłe zapalenie wątroby
� tworzenie ziarniniaków
o sulfonamidy, phenylbuthazon, hydralazyna, methyldopa, allopurinol
� cholestaza
o chlorpromazyna, anaboliki, erytromecyna, doustne środki antykoncepcyjne, związki arsenu
C ho ro b a alko holow a w ąt rob y
C horob a alkoholo w a w ąt ro b y
� Alkohol jest szybko absorbowany w przewodzie pokarmowym i w około 10% jest eliminowany przez płuca i nerki, a
pozostały jest utleniany głównie w wątrobie trzema drogami:
ż alkoholowej dehydrogenazy,
ż cytochromu P-450
ż katalazy.
� Powoduje to zmiany metabolizmu hepatocytów wyrażające się:
o Zwiększeniem ilości tłuszczów w komórce (steatosis),
o Wzrostem aktywności cytochromu P-450, co przy okazji ułatwia i przyspiesza metabolizm innych związków
chemicznych do toksycznych metabolitów,
o Powstawaniem wolnych rodników uszkadzających błony komórkowe i białka,
o Uszkodzeniem mikrotubul i zaburzeniem funkcji mitochondriów,
o Uszkodzeniem cytoszkieletu i funkcji błon komórkowych,
o Pojawieniem się nowych antygenów hepatocytów będących wynikiem modyfikacji ich białek.
� Nawet umiarkowane spożycie alkoholu prowadzi do powstania drobnokropelkowego stłuszczenia hepatocytów
(odwracalnego).
� Natomiast długotrwałe spożywanie dużych ilości alkoholu często wywołuje postępujące uszkodzenie miąższu mogące
kończyć się przebudową marską
� Wyróżniamy trzy główne postacie choroby alkoholowej wątroby:
o Steatosis hepatis  stłuszczenie wątroby
ż W przewlekłym alkoholizmie powodującym coraz większą akumulację lipidów w hepatocytach,ŁŁ
stłuszczenie grubokropelkowe (najpierw centra zrazików a potem całe)
ż Wątroba jest znacznie powiększona, żółta, tłusta i krucha.
ż Stopniowo zwiększa się ilość włókien kolagenowych zwłaszcza wokół żył centralnych i w
przestrzeniach Dissego.
ż Stłuszczenie po odstawieniu alkoholu jest całkowicie odwracalne
o Hepatitis alcoholica  alkoholowe zapalenie wątroby
ż Może być bezobjawowe, ale zwykle towarzyszą mu niespecyficzne objawy ze strony przewodu
pokarmowego, hepatomegalia i podwyższenie enzymów wątrobowych.
ż Rozwija się szybko (kilka tygodni), a pacjenci trafiają do szpitala z objawami klinicznymi marskości
wątroby (wodobrzusze, żółtaczka, cechy żylaków przełyku).
� Ze względu na szybki rozwój nazywane też marskością galopującą (cirrhosis florida)
ż Charakterystyka morfologiczna:
� zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów (wodniczkowe i stłuszczenie)
� ciałka Mallory ego,
o to kwasochłonne nieregularne wewnątrzcytoplazmatycznymi złogam powstałymi
przez agregację filamentów pośrednich cytokeratyny i innych białek.
o Są one charakterystyczną zmianą dla zapalenia alkoholowego wątroby, ale nie
patognomoniczną ponieważ są widywane również w:
� przewlekłych cholestatycznych zespołach,
� pierwotnej marskości wątroby,
� chorobie Wilsona
� non-alcoholic steatohepatitis.
� martwica hepatocytów,
� nacieki z granulocytów obojętnochłonnych
� włóknienie
o głównie typu miąższowego
o prowadzi do postępującej dezorganizacji struktury zrazikowej, a w części
przypadków do fragmentacji zrazików i następowego rozwoju marskości z guzkami
bezosiowymi  tzw.  drobnoguzkowej .
V1 - 12 -
� Copyright by $taś
o Cirrhosis micronodularis  marskość alkoholowa
ż To końcowa i nieodwracalna forma choroby alkoholowej wątroby.
ż Wątroba jest pomniejszona, brązowa, o powierzchni pokrytej drobnymi, regeneracyjnymi guzkami.
Pomiędzy nimi widoczne są szerokie pasma tkanki łącznej.
ż Jeśli pacjent żyje odpowiednio długo może dochodzić do redukcji zmian stłuszczeniowych
hepatocytów, zmniejszenia ilości ciał Mallory ego i powiększenia guzków regeneracyjnych, co może
uniemożliwiać ustalenie przyczyny marskości.
S t eatohe p at it is non- alc oho lic a
S t eato hep at it is no n-alco holica
� Termin ten został wprowadzony dla określenia zmian zwyrodnieniowo-zapalnych wątroby podobnych do choroby
alkoholowej, ale występujących u ludzi niepijących.
� Nasilenie ich jest z reguły znacznie mniejsze i tylko sporadycznie może prowadzić do postępującego włóknienia i rozwoju
marskości.
� Przyczynami mogą być:
o otyłość,
o cukrzyca,
o chirurgiczne operacje w celu leczenia otyłości (np. gastroplastyka),
o resekcja rozległa jelita cienkiego,
o abetalipoproteinemia
o niektóre lekarstwa
ż perhexylina, amiodaron, glikokortykoidy i syntetyczne estrogeny.
� Mikroskopowo
o Rozsiane silnie wyrażone grubokropelkowe stłuszczenie hepatocytów
o Martwice hepatocytów z towarzyszącymi mieszanymi leukocytarnymi naciekami
C ho ro b y uw arunkow ane w rod zo nymi b łęd ami met ab o lic znymi
C horob y uw arunko w ane w rod zonymi b łęd ami met ab olicznymi
Hemochromatoza
� To choroba, w której wzrasta całkowita zawartość żelaza w organizmie. Nadmiar żelaza odkłada się i powoduje
uszkodzenie kilku narządów, w tym wątroby
o Całkowita zawartość żelaza dorosłego człowieka wynosi od 2 do 6g, z tego 0,5g jest magazynowane wątrobie,
w 98% w hepatocytach.
� Objawy występują zwykle w V lub VI dekadzie życia, głównie u mężczyzn, ponieważ kobiety okresowo tracą związki
żelaza (menstruacje, ciąża).
� Hemochromatoza pierwotna
o HHC  hereditary haemchromatosis
o rozwija się ona bezobjawowo
o zwykle jest wykrywana w chwili, gdy pojawiają się pierwsze objawy kliniczne.
o stwierdza się pierwotny defekt w jelitowej absorpcji pokarmowego żelaza, powodujący wzrost jego akumulacji
o około 0,5  1g na rok.
ż Objawy manifestują się, gdy ilość zakumulowanego żelaza przekracza około 20g.
o Gen hemochromatozy zwany HLA-H koduje białko (HFE (?)), które wpływa na jelitową absorpcję żelazaą
zwiększenie wchłaniania żelaza pokarmowego
� Hemochromatoza wtórna (wtórne przeładowanie żelazem)
o Pozajelitowe przeładowanie żelazem (Np. powtarzalne przetoczenia krwi)
o Niedokrwistość z przeładowaniem żelazem (talasemia, niedokrwistość syderopblastyczna)
o Choroba wątroby
o Dietetyczne przeładowanie żelazem (przedłużona terapia doustna żelazem ą nadmierne wchłanianie w
jelicie)
� Nadmiar wchłoniętego żelaza powoduje uszkodzenie tkanek poprzez:
o nadmierne utlenianie lipidów z powodu zwiększonej ilości wolnych rodników,
o stymulację produkcji kolagenu
o bezpośrednią interakcję z DNA
ż 200 razy większe ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego
V1 - 13 -
� Copyright by $taś
� W pełnoobjawowej hemochromatozie występuje:
o marskość drobnoguzkowa u 100%,
o cukrzyca u 75-80%
o hiperpigmentacja skóry u 75-80% pacjentów.
� Hemosyderyna odkładana jest głównie (w malejącym nasileniu) w:
o Wątrobie
ż Hemosyderyna początkowo odkładana jest w hepatocytach okołowrotnych, a potem w całych
zrazikach oraz komórkach Browicza  Kupffera i nabłonka przewodów żółciowych.
ż Stopniowo dochodzi do włóknienia bez towarzyszących nacieków zapalnych, ponieważ żelazo jest
bezpośrednią hepatotoksyną, i do rozwoju drobnoguzkowej marskości koloru czekoladowego
(marskość barwnikowa).
o Trzustce,
ż Miąższ trzustki również przybiera ciemniejszą barwę,
ż Ponadto dochodzi do rozlanego włóknienia śródmiąższowego i zaniku miąższu.
ż Hemosyderyna jest odkładana zarówno w komórkach zrazikowych jaki i w wysepek trzustkowych
(cukrzyca).
o Mięśniu sercowym,
ż Serce jest powiększone,
ż Hemosyderyna odkładana jest we włóknach mięśniowych powodując brązowe zabarwienie
myocardium i włóknienie tkanki łącznej śródmiąższowej (kardiomyopatia zwyrodnieniowa).
o Przysadce, nadnerczach, tarczycy i przytarczycach, stawach i skórze.
ż Przebarwienia skóry są wynikiem zarówno odkładania żelaza, jak i zwiększonej produkcji melaniny
poprzez uboczną stymulację ACTH, którego poziom podwyższa się wtórnie do postępujących zmian
zwyrodnieniowych w korze nadnerczy.
Choroba Wilsona
� Jest wrodzonym zaburzeniem metabolizmu miedzi dziedziczonym AR
� Polega na nadmiernym gromadzeniu miedzi w wielu tkankach i narządach, szczególnie w wątrobie, mózgu i błonie
Descemeta (blaszka graniczna wewnętrzna rogówki)
� Prawidłowo miedz
jest absorbowana w żołądku i dwunastnicyŁ następnie transportowana z albuminą do wątrobyŁ w
hepatocytach wiązana z alfa-2-globuliną Ł powstaje ceruloplazmina, która wydzielana jest z powrotem do surowicy
o Zadaniem ceruloplazminy jest transport jonów miedzi do różnych narządów oraz regulacja wchłaniania i
wydalania tego pierwiastka z ustroju.
o Nadmiar krążącej ceruloplazminy jest wychwytywany przez hepatocyty, gdzie jest rozkładana i wydzielana do
żółci
ż to podstawowa droga usuwania miedzi z organizmu.
ż W chorobie Wilsona zmutowany jest gen (ATP7B) który koduje ATP-azę wydzielającą miedz
z
hepatocytów do żółciŁ nadmierne gromadzenie miedzi w hepatocytachŁ toksyczne uszkodzenie
wątroby
� Zwykle przed 5 rż wolna miedz
(niezwiązana z ceruloplazminą) przechodzi do krążenia powodując hemolizę i zmiany
patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, przytarczycach, kościach i stawach.
o Jednocześnie znacząco wzrasta wydalanie miedzi z moczem.
� Morfologiczne zmiany w wątrobie:
o Najlżejsze zmiany to:
ż stłuszczenie różnego stopnia,
ż glikogenowe zwyrodnienie jąder
ż ogniskowe martwice hepatocytów.
o Mogą wystąpić ostre i przewlekłe zapalenia wątroby podobne do zapaleń wirusowych, polekowych i
poalkoholowych oraz masywna martwica wątroby.
o Postępujące zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby prowadzą do jej marskości.
� Rozpoznanie
o Zwykle opiera się na:
ż badaniach biochemicznych
� zmniejszenie poziomu ceruloplazminy w surowicy,
� wzrost wydalania miedzi z moczem
ż stwierdzeniu:
V1 - 14 -
� Copyright by $taś
� zaburzeń neurologicznychą związanych z uszkodzeniem jąder podstawnych
� tzw. pierścienia Kaysera-Fleischeraą to brązowe depozyty miedzi w błonie Descemeta w
rąbku rogówki.
ż Najczęściej jednak pierwszym objawem choroby jest wystąpienie objawów ostrego lub przewlekłego
zapalenia wątroby.
� Wczesne rozpoznanie tej choroby i długotrwałe leczenie związkami chelatującymi zapobiega powstaniu
nieodwracalnych zmian w wątrobie.
Niedobór ą-1-antytrypsyny
� Dziedziczona AR
� ą1-antytrypsyna to główny inhibitor proteaz (Pi) (szczególnie elastazy granulocytów obojętnochłonnych)
o jej najczęstszy typ genetyczny (90%) to PiMMą niedobór ATT (10-15% prawidłowych wartości) stwierdza się gdy
zamiast allelu M występuje allel Z (PiZZ)
o syntetyzowana głównie w hepatocytach
o Nie wydzielona z hepatocytu część ATT (w przypadku PiZZ ok. 85 %) jest gromadzona w siateczce
endoplazmatycznej hepatocytów tworząc nierozpuszczalne wtręty wewnątrzcytoplazmatyczne, które mogą
uszkadzać komórkę.
ż Jednak tylko u około 10 % ludzi z genotypem PiZZ rozwijają się objawy choroby (niejasny mechanizm
(u pozostałych nieprawidłowo zbudowana ATT jest degradowana i usuwana)
� Niedobór antytrypsyny-1a (ATT) prowadzi do rozwoju rozedmy płuc, a w wątrobie wskutek jej gromadzenia dochodzi z
czasem do powstania marskości.
o Zmiany patologiczne mogą mieć różne formy: od cholestazy, poprzez zapalenie wątroby typu niemowlęcego
(hepatitis neonatalis) aż do włóknienia, marskości i raka wątrobowokomórkowego
� Jedynym leczeniem jest ortotopowa transplantacja wątroby.
Zespół Reye a
Zesp ół Reye a
� To rzadki zespół, który rozwija się czasem u dzieci najczęściej poniżej 4-tego roku życia w przebiegu schorzeń wirusowych
grypopodobnych leczonych kwasem acetylosalicylowym (aspiryną).
o Najprawdopodobniej pod wpływem kwasu acetylosalicylowego dochodzi do ujawnienia wrodzonych błędów
metabolizmu cyklu mocznikowego lub kwasów tłuszczowych.
� Morfologia
o Stwierdza się w wątrobie:
ż rozlane drobnokropelkowe stłuszczenie bez towarzyszących cech zapalenia
ż powiększone polimorficzne mitochondria z ciałkami wtrętowymi.
o Oprócz zmian w wątrobie występuje również obrzęk mózgu i stłuszczenie neurocytów.
� Śmierć z powodu zaburzeń neurologicznych oraz niewydolności wątroby.
H epat it is neonat alis
H ep at it is neonat alis
� czyli zapalenie wątroby okresu noworodkowego (olbrzymiokomórkowe)
� Zapalenie olbrzymiokomórkowe wątroby jest jedną z najczęstszych przyczyn rozwoju w okresie noworodkowym żółtaczki
z przewagą bilirubiny związanej.
o Przedłużająca się w okresie noworodkowym żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej określana jako
cholestaza noworodków (cholestasis neonatalis)
o Stwierdza się ją albo w pierwszych dniach po urodzeniu, albo dopiero w 2-4 tygodniu życia.
� Przyczyny
o 50-60% - idiopatyczne
o 20% - wrodzona niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (EHBA)
o 15% wywołuje niedobór alfa-1-antytrypsyny
o pozostałe
ż zakażenia wirusowe, rzadziej czynniki toksyczne lub błędy metabolizmu
� istotna jest diagnostyka różnicowa pomiędzy EHBA a hepatitis neonatalis ponieważ tylko w pierwszej grupie chorych ma
sens próba interwencji chirurgicznej.
� Morfologicznie hepatitis neonatalis cechuje się:
o zaburzeniem struktury zrazików z ogniskowymi martwicami hepatocytów
V1 - 15 -
� Copyright by $taś
o występowaniem olbrzymich hepatocytów wielojądrowych (powstających najprawdopodobniej ze zlania się
kilku hepatocytów)
o wyraz
ną śródkomórkową i śródkanalikową cholestazą
o niewielkimi jednojądrzastymi naciekami zapalnymi w przestrzeniach wrotnych
o reaktywnymi zmianami w komórkach Browicza-Kupffera.
C ho lest aza i chorob y w ew nąt rzw ąt rob owych d róg żó łc iow yc h
C holest aza i cho ro b y w ew nąt rzw ąt rob owyc h d róg żó łciow ych
� Drogi żółciowe mogą być uszkadzane w wyniku:
o pierwotnych schorzeń wewnątrzwątrobowych
o zewnątrzwątrobowego zastoju żółci,
o toksycznego działania leków,
o w przebiegu wzw (zwłaszcza typu C)
o po transplantacjach wątroby i szpiku (tu: graft versus host disease).
Pierwotna marskość żółciowa (PBC)
� Cirrhosis biliaris primaria  PBC
� Pierwotna marskość żółciowa (PBC) jest od początku przewlekłym schorzeniem charakteryzującym się postępującą
nieropną destrukcją wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez nacieki limfocytarne
� Patogeneza PBC
o nie jest dokładnie poznana,
o istnieją przesłanki, że autoimmunologiczna reakcja spowodowana jest pojawieniem się ekspresji cząsteczek
MHC klasy II na powierzchni komórek nabłonkowych przewodów żółciowych.
o Wtórnie dochodzi do nagromadzenia autoimmunizowanych limfocytów T wokół przewodów żółciowych.
o Czynniki inicjujące wywołanie PBC nie są jeszcze poznane.
� Klinika
o Występuje ok. 10 razy częściej u kobiet, głównie w średnim wieku
o Choroba rozpoczyna się uporczywym świądem skóry
o Badania laboratoryjne
ż podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej bez towarzyszącej hiperbilirubinemii.
ż U 90-95% chorych występują przeciwciała przeciw mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronowej
(antimitochondrial antibodies  AMA)
� Przypadki z nie stwierdzonymi AMA odpowiadają tzw. autoimmunizacyjnym zapaleniom dróg
żółciowych
o Choroba przebiega latami i dopiero w drugiej lub dalszych dekadach u pacjentów pojawiają się oznaki
dekompensacji wątroby z towarzyszącymi nadciśnieniem wrotnym, krwawieniami z żylaków przełyku i
encefalopatią wątrobową.
o Leczeniem z wyboru jest transplantacja wątroby.
� Morfologia
o Morfologicznie w PBC wyróżniamy cztery stadia.
ż 1 - Okres wrotny
� charakteryzuje się niszczeniem przewodów międzyzrazikowych przez jednojądrzasty,
dominująco limfocytarny naciek.
� Nabłonek przewodów ulega zmianom zwyrodnieniowym i martwicy.
� Wokół uszkodzonych przewodów mogą występować ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe
ż 2 - Okres proliferacji przewodzików i zmian okołowrotnych
� Gdy z upływem czasu przestrzenie wrotne poszerzają się, mnożą się drobne przewodziki
żółciowe oraz pojawiają się okołowrotne nacieki zapalne i martwice hepatocytów
ż 3 - Okres zmian przerostowych
� Następnie dochodzi do powstania zmian zapalno-martwiczych typu pomostowego
prowadzących do włóknienia pomostowego
ż 4 - Okres marskości
V1 - 16 -
� Copyright by $taś
Pierwotne stwardniejące zapal. przewodów żółciowych (PSC)
� Cholangitis sclerosans primaria  PSC
� Charakteryzuje się zapaleniem ściany przewodów żółciowych, ich włóknieniem oraz segmentalnym zwężeniem lub
nawet obliteracją światła wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.
� Patogeneza PSC nie jest znana.
o W przeciwieństwie do PBC autoprzeciwciała są obecne u mniej niż 10 % pacjentów.
� Klinika
o Dwa razy częściej u mężczyzn, głównie przed 40-tym rokiem życia.
o U około 70 % pacjentów z PSC występują choroby zapalne jelita grubego szczególnie colitis ulcerosa.
o Początkowo pacjenci mogą być bezobjawowi, a jedynym wskaz
nikiem choroby jest utrzymujący się
podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi.
o Następnie pojawia się świąd, żółtaczka mechaniczna, a z postępem choroby może powstać marskość
żółciowa wtórna.
o U pacjentów z PSC wzrasta ryzyko wystąpienia gruczolakoraka cholangiogennego (z nabłonka przewodów
żółciowych).
� Rozpoznanie
o W większości przypadków ostateczna diagnoza PSC jest stawiana w czasie endoskopowej wstecznej
cholangiopankreatografii uwidaczniającej wieloogniskowe zwężenia poprzedzielane poszerzonymi odcinkami
w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.
� Morfologia
o limfocytarne nacieki w przestrzeniach wrotnych oraz ścianach przewodów żółciowych,
o postępująca atrofię nabłonka przewodów żółciowych,
o zwężenia światła oraz koncentryczne okołoprzewodowe włóknienie.
o Następnie zwłaszcza międzyzrazikowe przewody mogą zanikać z pojawieniem się w ich miejscu włóknistej
blizny
Marskość żółciowa wtórna
� Cirrhosis biliaris secundaria
� Powstaje w wyniku przedłużonego zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
o Najczęstszymi przyczynami są:
ż kamica żółciowa,
ż nowotwory dróg żółciowych i głowy trzustki
ż pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych.
ż U dzieci natomiast dominują:
� atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,
� torbiele przewodu żółciowego wspólnego,
� mukowiscidoza
� niedorozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
� Morfologiczne cechy cholestazy początkowo są odwracalne, gdy przeszkoda zostanie usunięta. W przeciwnym razie
dochodzi do postępującego włóknienia i guzkowatej fragmentacji miąższu wątroby prowadzącej do marskości
żółciowej wtórnej.
� Ponadto przy niepełnym zamknięciu przewodów żółciowych często dochodzi do wstępującego ropnego zapalenia
dróg żółciowych, czasem z tworzeniem ropni cholangiogennych.
� Całkowite trwałe zamknięcie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych zdarza się głównie po nacieczeniu ich
przez nowotwór.
� Marska wątroba ma kolor zielonkawy, jest twarda a na przekrojach drobnoziarnista.
V1 - 17 -
� Copyright by $taś
W ro d zo ne zab urze nia w ew nąt rzw ąt rob owyc h d róg żó łc iow yc h
W ro d zo ne zab urze nia w ew nąt rzw ąt rob owyc h d róg żó łc iow yc h
Microhamartoma
o von Meyenburg complex
o Są to pojedyncze lub mnogie drobne guzki występujące albo w przestrzeni wrotnej albo ściśle z nią związane.
o Microhamartoma nawet gdy są mnogie nie dają żadnych objawów i zwykle stwierdzane są przypadkowo.
Torbielowatość wątroby
o hepar polycysticum; ang. polycystic liver disease
o Jest dziedziczona AD,
o Często towarzyszy torbielowatości nerek i mniej często torbielom trzustki, płuc, śledziony i jajnika.
o Torbiele mogą mieć wielkość od kilku milimetrów aż do 20 centymetrów
o Jedynym objawem choroby może być powiększenie wątroby.
Wrodzone zwłóknienie wątroby
o fibrosis hepatis congenita
o Choroba jest dziedziczona AR
o zwykle towarzyszy recesywnej postaci torbielowatości nerek.
o Wątroba jest powiększona, twarda, a na przekrojach widoczne są pasma tkanki włóknistej.
o Histologicznie stwierdza się w poszerzonych przestrzeniach wrotnych znaczne pomnożenie tkanki włóknistej,
która również tworzy przegrody i dzieli wątrobę na nieregularne obszary.
o Najcięższym następstwem choroby jest nadciśnienie wrotne z żylakami przełyku.
ż Do śmiertelnego krwotoku może dojść już w dzieciństwie.
o Choroba ujawnia się przed 15 r. ż.
Choroba Caroliego i zespół Caroliego.
o Zmiany polegają na wrodzonym segmentalnym poszerzeniu większych węwnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych
o Zmiany te mogą występować jako czysta forma (choroba) lub z towarzyszącym włóknieniem przestrzeni
wrotnych (zespół).
o Powikłaniami mogą być:
ż wewnątrzwątrobowa kamica,
ż cholangitis,
ż ropień wątroby
ż nadciśnienie wrotne.
Hamartoma mesenchymale.
o Jest rzadkim, łagodnym, stopniowo powiększającym się, nienowotworowym guzem występującym głównie u
dzieci
o Zbudowany jest ze zrazowatej luz
nej i obrzękłej tkanki łącznej zawierającej naczynia krwionośne i limfatyczne
oraz mnogie struktury dróg żółciowych z obszarami miąższu wątroby pomiędzy nimi.
Zespół Alagille a
o zespół ubogich przewodów żółciowych
o Jest rzadką chorobą dziedziczoną AD
o Wątroba jest prawie prawidłowa, ale w przestrzeniach wrotnych przewody żółciowe są nieliczne lub całkiem
nieobecne.
o Zanik przewodów żółciowych postępuje od okresu noworodkowego do dziecięcego, a u dzieci dominują
objawy cholestazy.
o Pacjenci mogą przeżywać do okresu młodzieńczego, lecz stanowią grupę wysokiego ryzyka dla niewydolności
wątroby i rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
V1 - 18 -
� Copyright by $taś
o Część pacjentów wykazuje inne nieprawidłowości jak:
ż twarz ptasia,
ż zaburzenia budowy kręgosłupa
ż zmiany sercowo-naczyniowe (pełnoobjawowy zespół).
Zab urzenia krążenia w ąt rob ow eg o
Zaburzenia krążenia w ąt robow ego
Niewydolność tętnicy wątrobowej
� Wątroba jest podwójnie unaczyniona więc jej zawały są rzadkie.
� Tym niemniej zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobowe rozgałęzienia tętnicy wątrobowej (zatory, nowotwór,
polyarteritis nodosa, sepsis) mogą (choć nie muszą) powodować ograniczony zawał niedokrwienny barwy blado-
brązowej lub czasami krwotoczny spowodowany wtórnym napływem krwi wrotnej.
o Jedynym wyjątkiem jest zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie przeszczepionej, ponieważ
wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są odżywiane tylko tą drogą.
Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej
� Zamknięcie żyły wrotnej lub jej głównych rozgałęzień powoduje:
o ból brzucha
o objawy nadciśnienia wrotnego
ż ascites
ż żylaki przełyku
o Ostry blok powoduje przekrwienie i zawały jelit.
� Najczęstsze przyczyny przedwątrobowego utrudnienia przepływu:
o zakrzepica w układzie żyły wrotnej
ż może być wywołana
� ostrymi zapaleniami w jej dorzeczu (appendicitis, diverticulitis, omphalitis, pancreatitis)
� zabiegami operacyjnymi na narządach jamy brzusznej
� uciskiem spowodowanym przez znacznie powiększone węzły chłonne lub guz.
ż ostra zakrzepica rozgałęzień żyły wrotnej nie powoduje zawału niedokrwiennego lecz tzw. zawał
Zahna:
o Zawał ten jest klinowatym dobrze odgraniczonym, wiśniowym ogniskiem,
o histologicznie nie stwierdza się w nim martwicy tylko poszerzenie i silne wypełnienie
krwią sinusoid
o wrodzone zwężenie żyły wrotnej
ż występuje rzadko,
ż krew wrotna dostarczana jest do wątroby przez znacznie poszerzone małe żyły więzadła wątrobowo-
dwunastniczego (tzw. przekształcenie jamiste).
o Również nacieki nowotworowe mogą uciskać na gałęzie żyły wrotnej.
� Idiopatyczne nadciśnienie wrotne jest powoli postępującym włóknieniem przestrzeni wrotnych, którego przyczyny
najczęściej nie udaje się znalez
ć.
Zaburzony przepływ krwi przez wątrobę
� Najczęstszą przyczyną utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę jest marskość.
� Rzadko występujące zamknięcie sinusoid może być spowodowane:
o niedokrwistością sierpowatą,
o zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,
o rzucawką ciężarnych
o naciekami przez komórki nowotworowe
V1 - 19 -
� Copyright by $taś
Przewlekłe przekrwienie i martwica centralnej części zrazików
� To odzwierciedlenie niewydolności krążenia
� Niewydolność prawokomorowa serca powoduje przekrwienie bierne wątroby.
o Wątroba jest powiększona, o torebce napiętej i brzegach zaokrąglonych.
o stwierdza się przekrwienie części centralnych zrazików.
o Z upływem czasu dochodzi do atrofii hepatocytów.
� Niewydolność lewego serca lub wstrząs mogą prowadzić do hipoperfuzji i hipoksji wątroby powodując niedokrwienną
martwicę części centralnych zrazików
� Współistnienie hipoperfuzji i biernego przekrwienia może spowodować wystąpienie martwicy krwotocznej części
centralnych zrazików.
o Powierzchnia przekroju wątroby jest ma wygląd nakrapianej odzwierciedlającej martwicę krwotoczną części
centralnej zrazików (obraz gałki muszkatołowej).
o Mikroskopowo stwierdza się wyraz
ną granicę pomiędzy okołowrotnymi zachowanymi i martwiczo zmienionymi
hepatocytami którym towarzyszą wybroczyny krwawe.
o Rzadkim powikłaniem przewlekłej niewydolności prawokomorowej serca jest zwłóknienie części centralnych
zrazików, a prawie zupełnie nie widuje się tzw. marskości sercowopochodnej (cirrhosis cardiaca), ponieważ
pacjenci nie dożywają jej rozwoju.
o W większości przypadków klinicznym objawem martwicy części centralnej zrazików jest tylko niewielkie
przemijające podniesienie poziomu transaminaz oraz bilirubiny w surowicy.
Peliosis hepatis
� Wystąpienie w wątrobie licznych rozsianych  prosowatych  drobnych przestrzeni o średnicy do kilkunastu milimetrów,
wypełnionych krwią (które czasem mogą pękać i powodować krwotok do otrzewnej)
� Jeśli ulegną one organizacji ,w miejscu zmiany wytwarza się drobna gwiaz
dzista blizna.
� Choroba może towarzyszyć przyjmowaniu środków antykoncepcyjnych, anabolików, sterydów, chorobom
wyniszczającym, złośliwym nowotworom i zespołowi AIDS
Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby
Zakrzepica żył wątrobowych
� zespół Budda-Chiariego
� Zespół polega na wystąpieniu zakrzepicy żył wątrobowych, która towarzyszyć może:
� czerwienicy prawdziwej,
� ciąży,
� okresowi poporodowemu,
� zażywaniu doustnych środków antykoncepcyjnych,
� napadowej hemoglobinurii nocnej
� nowotworom jamy brzusznej, szczególnie rakowi wątrobowokomórkowemu.
� 30 % przypadków jest idiopatycznych.
� Morfologia
o Makroskopowo wątroba jest:
� obrzmiała,
� czerwono-purpurowa
� o napiętej torebce,
o histologicznie
ż silne przekrwienie
ż martwicę części centralnych zrazików.
ż Czasem włóknienie części centralnych zrazików.
� W ostrym zespole śmiertelność jest wysoka, konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna albo poszerzająca żyły
wątrobowe, albo wytwarzająca wrotno-systemowe krążenie oboczne.
V1 - 20 -
� Copyright by $taś
Choroba wenookluzyjna
� Chorobę tą stwierdza się (u 25% biorców) w krótkim czasie po przeszczepach szpiku kostnego.
� Klinika:
o hepatomegalia,
o wodobrzusze,
o wzrost wagi ciała
o żółtaczka.
� Patogeneza
o Toksyczne uszkodzenie śródbłonka zatok z następowym przechodzeniem erytrocytów do przestrzeni Dissegoą
aktywacją kaskady koagulacyjnej ą akumulacją wytworzonych niepotrzebnych substancji w ścianie żył
centralnych.
o Istotą choroby jest zarastanie żył środkowych zrazików i żył podzrazikowych spowodowane obrzękiem
podśródbłonkowym i odkładaniem się drobnowłókienkowego kolagenu.
o W ostrej fazie choroby stwierdza się silne przekrwienie i martwicę części centralnych zrazików oraz
nagromadzenie makrofagów obładowanych hemosyderyną.
C ho ro b y w ąt rob y to w arzyszące ciąży
C horob y w ąt rob y to w arzysząc e c iąży
Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych
� Jest komplikacją ciąży i charakteryzuje się:
o nadciśnieniem ciężarnych,
o białkomoczem,
o obrzękami,
o zaburzeniami krzepnięcia
o różnego stopnia rozsianym wewnątrznaczyniowym wykrzepianiem.
� Z chwilą pojawienia się nadmiernych odruchów i drgawek stan przedrzucawkowy zmienia nazwę na rzucawkę.
� Morfologia
o Ogniska krwotoków, a sporadycznie żółtawe lub białawe obszary zawałów niedokrwiennych w wątrobie
o Sporadycznie może dochodzić do powstawania dużych krwiaków podtorebkowych.
o W okołowrotnych sinusoidach widoczne są depozyty włóknika i wynaczynienia do przestrzeni Dissego oraz
martwice skrzepowe hepatocytów tych obszarów.
Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży
� Może przebiegać subklinicznie (objawem są podwyższone transaminazy), ale może też w krótkim czasie prowadzić do
niewydolności wątroby, śpiączki i śmierci.
� Zdarza się zwykle w trzecim trymestrze ciąży,
� Objawy w ciężkich przypadkach postępują szybko:
o nudności, wymioty, żółtaczka, krwawienia z przewodu pokarmowego, encefalopatia i niewydolność nerekŁW
ciągu kilka dni narasta śpiączka, dochodzi do bezmoczu i ok. 80 % chorych ciężarnych umiera.
� Morfologicznie stwierdza się drobnokropelkowe rozlane stłuszczenie hepatocytów, za którego przyczynę uważa się
defekt wewnątrzmitochondrialnej oksydacji kwasów tłuszczowych ujawniony w czasie ciąży.
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
� Objawia się w trzecim trymestrze ciąży świądem, ciemniejszym moczem i jaśniejszym stolcem.
� W surowicy stwierdza się podniesienie poziomu bilirubiny oraz alkalicznej fosfatazy.
� Przyczyną może być oddziaływanie estrogenów na sekrecję żółci przez hepatocyty.
V1 - 21 -
� Copyright by $taś
Nie w yd o lno ść w ąt rob y
Nie w yd o lno ść w ąt rob y
� Objawy niewydolności występują dopiero gdy jest utraconych ok. 80-90 % zdolności funkcjonalnej wątroby.
� Ostre rozległe uszkodzenie wątroby głównie wiąże się z jej masywną martwicą, której najczęstsze przyczyny to:
o piorunujące wirusowe zapalenie wątroby,
o zatrucie muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides),
o zatrucie czterochlorkiem węgla lub fosforem białym.
o Rzadziej rozległą martwicę mogą spowodować lekarstwa
ż np. acetominophen, halothan, isoniazid, rifampin oraz przeciwdepresyjne inhibitory
monoaminooksydazy.
� Przewlekłe postępujące uszkodzenie wątroby prowadzi stopniowo do jej końcowego etapu  marskości  najczęściej
powstającej na podłożu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby i alkoholizmu.
� Najrzadziej przyczyną niewydolności wątroby mogą być stany w których dochodzi do uszkodzenia funkcji wątroby bez
martwicy hepatocytów:
o zespół Reye a,
o ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
o zatrucie tetracyklinami.
� Kliniczne objawy niewydolności wątroby to:
o hipoalbuminemia
ż następowe obrzękami
o koagulopatia
ż związana z obniżeniem syntezy czynników krzepnięcia (II, VII, IX, X)
o encefalopatia wątrobowa
ż Tłumaczona jest nieprawidłową neurotransmisją w CSN i połączeniach nerwowo-mięśniowych
spowodowaną hiperammonemią
ż prowadzi do:
� otępienia (stupor)ą śpiączki (coma)ą zaburzeń neurologicznych i śmierci
o odór wątrobowy (fetor hepaticus)
ż odnoszony do tworzenia merkaptanów przez bakterie jelitowe i ich przedostawanie się do krążenia
ogólnego przez połączenia krążenia obocznego
o hiperestrogenizm
ż powoduje (prawdopodobnie)
� rumień dłoni (erythema palmare)
� pajączki naczyniowe,
� a u mężczyzn
o hipogonadyzm
o ginekomastia
o zespół wątrobowonerkowy (syndroma hepatorenale)
ż polegaja na pojawieniu się objawów ostrej niewydolności nerek w przebiegu ciężkich chorób wątroby
ż tłumaczony spadkiem perfuzji nerek.
M arskość w ąt rob y
M arskość w ąt ro b y
� Cirrhosis hepatis
� Marskość jest końcowym stadium przewlekłych chorób wątroby
� To postępujące włóknienie miąższu wątroby, niszczące strukturę narządu.
o charakteryzuje się zastępowaniem komórek włóknami tkanki łącznej, które burzą jego prawidłową budowę,
doprowadzając do:
ż upośledzenia funkcji metabolicznych,
ż utrudnienia odpływu żółci
ż nadciśnienia wrotnego
� Powiększające się guzki regeneracyjne powodują ucisk na żyły podzrazikowe
o jej istotą jest fragmentacja miąższu wątroby na guzkowate obszary regenerujących hepatocytów przez
łączące się pasma tkanki włóknistej
ż Rozmiary guzków są wypadkową zdolności regeneracyjnych wątroby oraz możliwości rozciągnięcia
bliznowatych pasm tkanki włóknistej.
V1 - 22 -
� Copyright by $taś
� Histologicznie marskość można podzielić ze względu na wielkość guzków regeneracyjnych:
o drobnoguzkowa
ż guzki o średnicy mniejszej niż 3 mm
ż w marskości alkoholowej
� W części przypadków marskość (zwłaszcza poalkoholowa) może być z początku
drobnoguzkowa, ale z postępem czasu guzki mogą się powiększać osiągając rozmiary
odpowiadające tzw. marskości wielkoguzkowej.
o wielkoguzkowa,
ż guzki regeneracyjne mogą osiągać wielkość nawet do kilku czy kilkunastu centymetrów.
� Wśród guzków regeneracyjnych wyróżnić można guzki:
o Osiowe
ż Istotne dla zachowania wydolności wątroby
ż Guzki takie zawierają zarówno drogi wrotno-żółciowe jak i żyły środkowe
ż Dlatego krew dopływająca do wątroby zarówno z tętnicy wątrobowej jak i żyły wrotnej ma kontakt z
hepatocytami co umożliwia zachowanie czynności wątroby.
o Bezosiowe
ż Nie zawierają przestrzeni wrotnych ani żył środkowych
ż Guzki te stanowią fragment zrazików
ż Kontakt krwi wrotnej z hepatocytami jest tutaj utrudniony z powodu niedopuszczania jej przez
wpływającą do wątroby krew tętniczą pod większym ciśnieniem oraz istnienia tzw.
wewnątrzwątrobowych przetok Ecka.
� Przetoki te powstają pomiędzy gałązkami żyły wrotnej a żyłami centralnymi z byłych naczyń
zatokowych znajdujących się w powstałych przegrodach łącznotkankowych i krew wrotna
omija czynny miąższ wątroby.
� Przyczyny marskości
o najczęstsze
ż wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C
ż alkoholizm.
o Znacznie rzadsze przyczyny to:
ż utrudnienie przepływu żółci,
ż pierwotna hemochromatoza,
ż choroba Wilsona,
ż niedobór antytrypsyny-1a,
ż u niemowląt galaktozemia i tyrozynemia.
o W części przypadków (ok. 10-15%) nie da się wyjaśnić przyczyny marskości zwłaszcza zaawansowanej i
określamy ją wtedy jako kryptogenną.
� Głównym procesem patogenetycznym w powstawaniu marskości jest postępujące włóknienie.
o Prawidłowa wątroba zawiera kolageny typu I i III, które występują w przestrzeniach wrotnych i wokół żył
centralnych, a sporadycznie w przestrzeniach Dissego.
o Natomiast w marskości kolageny te są odkładane w zrazikach tworząc cienkie lub grube przegrody
łącznotkankowe.
o Odkładaniu kolagenu w przestrzeniach Dissego towarzyszy utrata fenestracji komórek śródbłonkowych naczyń
zatokowatych, co szczególnie upośledza sekrecję protein z hepatocytów.
o Kolagen jest produkowany głównie przez okołozatokowe komórki gwiaz
dziste (komórki Ito).
ż W czasie rozwoju marskości ulegają one transformacji w miofibroblasty i syntezują kolagen pod
wpływem różnych czynników
� Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia, jeśli rozpocznie
się umiejętne leczenie.
� Śmierć pacjentów z marskością wątroby może być spowodowana:
o postępującą niewydolnością wątroby,
o powikłaniem nadciśnienia wrotnego (krwotoki z żylaków przełyku)
o powstaniem raka watrobowokomórkowego.
V1 - 23 -
� Copyright by $taś
Nad c iśnie nie w ro t ne
Nad c iśnie nie w ro t ne
� W zależności od zaburzenia przepływu krwi może być podzielone na:
o przedwątrobowe
ż może być spowodowane zakrzepicą żyły wrotnej,
o wątrobowe
ż to najczęstsze pochodzenie nadciśnienia wrotnego
ż Przyczyny
� Marskośćą głównie
� Znacznie rzadziej
o schistosomiaza (bilharcjoza),
o rozlane ziarniniakowe zapalenia,
o masywne stłuszczenie
o guzkowaty rozrost regeneracyjny.
o zawątrobowe.
ż Spowodowane może być:
� niewydolnością prawokomorową serca,
� zaciskającym zapaleniem osierdzia
� zwężeniem żył wątrobowych
� Główne powikłania nadciśnienia wrotnego
o wodobrzusze,
ż Powstanie wodobrzusza związane jest z:
� nadciśnieniem w zatokach wątrobowych powodującym przenikanie płynu do przestrzeni
Dissego i dalej do naczyń limfatycznych wątroby, a następnie przez torebkę wątroby do
jamy otrzewnej,
� wzmożoną perfuzję płynu z kapilar jelitowych do jamy otrzewnej
� retencją sodu i wody spowodowaną przez wtórny hiperaldosteronizm.
o wytworzenie krążenia obocznego,
o zastoinowa splenomegalia
o encefalopatia wątrobowa.
o W przebiegu nadciśnienia wrotnego dochodzi do uruchomienia fizjologicznych połączeń wrotno-systemowych.
Połączenia te można podzielić na dwie grupy.
ż istniejące wrotno-systemowe połączenia żylne.
� Naczynia te ulegają stopniowemu poszerzeniu, po czym - gdy ciśnienie w krążeniu wrotnym
przekroczy pewną wartość - przepływ ulega w nich odwróceniu.
� Przykłady:
o naczynia żylne okolicy wpustowo-przełykowej (żylaki przełyku),
o splot żylny odbytnicy (żylaki odbytnicy),
o przestrzeń zaotrzewnowa (połączenia między żyłami dorzecza żyły wrotnej a żyłą
nieparzystą i żyłami nerkowymi)
ż płodowe kanały naczyniowe,
� ulegają one ponownemu otwarciu
� okolica pępka
o połączenia żyły pępkowej z więzadła sierpowatego wątroby i żył okołopępkowych
z żyłą nadbrzuszną i sutkową wewnętrzną  głowa meduzy
Nowotw o ry i g uzy nienow otw o row e w ąt ro b y
Nowo tw ory i g uzy nienow otw orow e w ąt rob y
� Pierwotne nowotwory wątroby zarówno łagodne jak i złośliwe są nowotworami rzadkimi.
� W związku z tym w przypadku stwierdzenia metodami nieinwazyjnymi (ultrasonografia, tomografia komputerowa) guza
wątroby należy przede wszystkim wykluczyć przerzuty nowotworowe, które są ok. 20 razy częstsze od pierwotnych
nowotworów wątroby
� Najczęściej przerzutującymi nowotworami do wątroby są raki:
o przewodu pokarmowego (żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy, trzustka),
o płuc,
o sutka
o nerki
o czerniaki.
o Ponadto wątroba jest zwykle zajęta w przypadku uogólnionych rozrostów nowotworowych układu
krwiotwórczego i limfatycznego.
V1 - 24 -
� Copyright by $taś
Nowotwory nabłonkowe
Gruczolaki
G RUCZ OLAK W
TROBOWOKOMÓRKOWY
� Adenoma hepatocellulare
� Uwarunkowany stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych
.
� Znaczenie kliniczne
o mogą być mylone ze znacznie częstszymi rakami wątrobowokomórkowymi
o podtorebkowe gruczolaki mają tendencję do pękania szczególnie w czasie ciąży, powodując silny krwotok do
jamy otrzewnej
o sporadycznie, mogą ulegać transormacji złośliwej.
G RUCZ OLAK Z PRZ EWODÓW Ż ÓA
CI OWYCH
� adenoma cholangiocellulare; cholangioma benignum
.
� Bardzo rzadki, drobny, podotrebkowy guzek o średnicy mniejszej niż 1 cm i bledszy od otaczającego miąższu.
� Zwykle przypadkowo znajdowany w czasie laparotomii i bywa mylony przez chirurgów z przerzutem do wątroby.
T ORBI ELAKOGRUCZOLAK Z PRZ EWODÓW Ż ÓA
CI OWYCH WEWN
TRZW
TROBOWYCH
� cystadenoma biliare hepatis
� Bardzo rzadkie, wolno rosnące guzy, mogące osiągać ciężar aż do kilku kilogramów.
� Istnieje kilka typów, mogą ulegać złośliwieniu.
� W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić torbielowatość wątroby (tu: często torbielowatość nerek).
Raki wątroby
� Wyróżniamy dwa główne typy raków wątroby:
o raka wątrobowokomórkowego (carcinoma hepatocellulare)
o raka z nabłonka przewodów żółciowych (carcinoma cholangiocellulare).
� Sporadycznie może występować:
o rak mieszany (carcinoma hepatocholangiocellulare)
o rak płaskonabłonkowy (na drodze metaplazji płaskiej np. w drogach żółciowych lub torbieli)
RAK W
TROBOWOKOMÓRKOWY
RAK W
TROBOWOKOMÓRKOWY
� carcinoma hepatocellulare  HCC
� Stanowi ok. 90% wszystkich pierwotnych raków wątroby.
� Występuje częściej u mężczyzn, głównie w 6-7 dekadzie życia
� Etiopatogeneza HCC
o do podstawowych czynników przyczynowych należą:
ż przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HBV.
� Istnieje ścisła zależność pomiędzy infekcją HBV i HCC.
� onkogenny efekt działania wirusa HBV:
o powodowanie zmian zapalno-martwiczych z towarzyszącą regeneracją, co
zwiększa prawdopodobieństwo mutacji genowej polegającej na aktywacji
protoonkogenów lub inaktywacji genów supresorowych.
o HBV DNA ulegając inkorporacji do genomu hepatocyta koduje element
regulacyjny zwany X-proteiną lub białkiem HBx, który zaburza prawidłową
proliferację zainfekowanych hepatocytów poprzez transkrypcyjną aktywację
niektórych protoonkogenów w materiale genetycznym gospodarza.
o u części pacjentów integracja wirusa wydaje się być przyczyną zmiany
porządkowania materiału genetycznego i związanej z tym inaktywacji genu p53.
ż przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HCV.
ż marskość wątroby.
ż hepatokarcinogeny środowiskowe.
o aflatoksyna B-1
V1 - 25 -
� Copyright by $taś
o nitrozoaminy
o związki chlorowe np. wodzian chloralu
� przewlekłe spożywanie alkoholu w dużych dawkach.
o Etanol powodując martwicę hepatocytów prowadzi do następowych zmian
regeneracyjnych (możliwość mutacji), a ponadto indukuje enzymy cytochromu P-
450, który następnie będzie metabolizował w zwiększonej ilości nieaktywne
karcinogeny do ich aktywnych postaci.
� czynniki dietetyczne i hormonalne
o Długotrwała dieta uboga w cholinę i metioninę powoduje ubytek grup
metylowych w DNA z następowymi zaburzeniami ekspresji genów regulujących
wzrost i różnicowanie komórkowe
o Wyższa zachorowalność na HCC u mężczyzn tłumaczona jest działaniem
pochodnych testosteronu.
� Morfologia
o Makroskopowo
ż HCC występuje głównie w trzech postaciach:
� guzowatej,
� rozległego nacieku
� rozsianych licznych drobnych guzków.
ż HCC jest zwykle barwy zielonkawo-szarawej, zawiera przeważnie mało zrębu i dlatego jest miękki.
ż Widoczne są natomiast liczne wylewy krwawe mogące być z
ródłem śmiertelnego krwotoku do jamy
otrzewnej.
ż Wszystkie postacie HCC wykazują silne powinowactwo do naciekania rozgałęzień
wewnątrzwątrobowych żyły wrotnej, tak że czasami można w poszerzonych ich światłach stwierdzić 
glistowate masy nowotworowe.
o Mikroskopowo
ż w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach komórki nowotworowe przypominają hepatocyty i
układają się w beleczki lub zraziki (typy: beleczkowy - najczęstszy lub pseudogruczołowy).
� W cytoplazmie komórek wyżej zróżnicowanych HCC czasami możemy stwierdzić żółć,
glikogen, lipidy oraz kwasochłonne ciałka wtrętowe.
ż W nisko zróżnicowanych HCC komórki są pleomorficzne, dziwaczne, olbrzymie lub też drobne
niezróżnicowane, czasem przypominające nawet mięsaka wrzecionowatokomórkowego.
� Typ włóknistoblaszkowy
o ang. fibrolamellar hepatocellular carcinoma
o to specjalny typ HCC
o występuje on najczęściej w niezmienionej marsko wątrobie u młodych dorosłych
o cechuje się wyraz
nie lepszą prognozą po resekcji.
o Morfologia
ż stanowi pojedynczy twardy guz, poprzedzielany włóknistymi pasmami.
� Poza typem włóknistoblaszkowym, w HCC rokowanie jest złe
o chorzy żyją kilka miesięcy.
RAK Z NABA
ONKA PRZEWODÓW ŻÓA
CIOWYCH (CHOLANGIOCARCINOMA).
RAK Z NABA
ONKA PRZEWODÓW ŻÓA
CIOWYCH (CHOLANGIOCARCINOMA).
� Może się rozwinąć z nabłonka każdego odcinka przewodów żółciowych od poziomu zrazików do brodawki Vatera.
� Etiologia
o Postulowany jest związek tego nowotworu z infekcjami przywrami (Clonorchis sinensis i Opisthorchis) oraz z
chorobami lub zmianami w których występują torbielowate poszerzenia dróg żółciowych i cholangitis
sclerosans primaria.
o Ten rak nie jest związany przyczynowo z infekcjami wirusami hepatotropowymi oraz z marskością.
� Morfologia
o Makroskopowo nie ma charakterystycznej budowy, może występować w postaci pojedynczego guza lub kilku
mniejszych.
ż Guz ten jest z reguły znacznie twardszy niż HCC, z powodu obfitej fibroplazji.
o Histologicznie są to różnego typu gruczolakoraki o wyglądzie jak z innych narządów.
� Rak ten stwierdzany jest zwykle w zaawansowanym stadiumŁ chorzy umierają w ciągu pół roku
V1 - 26 -
� Copyright by $taś
Wątrobiak płodowy
� Wątrobiak płodowy (hepatoblastoma).
� Jest nowotworem typu zarodkowego wczesnodziecięcego wieku (65-70% guzów występuje przed drugim rokiem życia).
� Badania laboratoryjne wykazują:
o anemię,
o hipoglikemię
o czasami trombocytopenię.
o W 90-95 % przypadków stwierdza się wzrost poziomu alfa-fetoproteiny.
� Leczeniem z wyboru jest resekcja guza. Długoletnie przeżycia sięgają 30-40 %.
� Makroskopowo
o najczęściej pojedyncze guzy o gładkich lub policyklicznych obrysach i o średnicy od 5 do 20 cm.
o Na przekroju widoczne są guzki porozdzielane pasmami tkanki łącznej.
� Histologicznie wyróżnia się dwa główne typy:
o nabłonkowy
ż zbudowany z małych wielobocznych płodowych komórek lub mniejszych embrionalnych komórek
tworzących zraziki, cewki lub brodawkowate struktury odzwierciedlające rozwój wątroby
o mieszany nabłonkowy i mezenchymalny
ż oprócz elementu nabłonkowego zawiera także ogniska różnicowania w tkankę włóknistą, chrzęstną,
kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną.
Nowotwory nienabłonkowe
� Najczęstszym nowotworem wątroby jest naczyniak krwionośny jamisty o cechach identycznych jak w każdym innym
miejscu.
o Rzadko może być przyczyną krwawienia do jamy otrzewnej.
� Ze złośliwych nowotworów na uwagę zasługuje haemangiosarcoma (śródbłoniak krwionośny złośliwy),
o jego pierwotne umiejscowienie w tym narządzie może wskazywać że pacjent w przeszłości (nawet przed 15-20
laty) był eksponowany na chlorek winylu, związki arsenu, lub thorotrast.
o Od chwili wykrycia nowotworu pacjenci przeżywają kilka miesięcy.
Nienowotworowe guzkowate zmiany wątroby
Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalis nodularis)
� jest ograniczonym, zwykle pojedynczym guzem, dobrze odgraniczonym, o średnicy z reguły do kilku centymetrów,
wyraz
nej budowie zrazikowej,
� zbudowany z prawidłowych hepatocytów rozdzielonych włóknistymi przegrodami odchodzącymi od centralnej blizny
o W centralnej bliz
nie stwierdza się grubościenne i czasem zwężone naczynia krwionośne.
� Może występować w każdym wieku i u obu płci, jednak najczęściej wykrywany jest u młodych kobiet zażywających
doustne środki antykoncepcyjne.
Rozrost guzkowaty regeneracyjny
� hyperplasia nodularis regenerativa
� jest stanem, w którym powstają liczne guzki regeneracyjne bez tworzenia włóknistych przegród
� Etiologia i patogeneza tych zmian jest niejasna.
o Zmiana ta może towarzyszyć:
ż RZS,
ż chorobom mieloproliferacyjnym,
ż przewlekłemu przekrwieniu biernemu
ż transplantacjom nerek i szpiku
� Makroskopowo
o zewnętrzna powierzchnia wątroby jest albo gładka, albo delikatnie guzkowata.
o Na przekroju widoczne są liczne, drobne, jaśniejsze guzki z reguły o średnicy mniejszej niż 5 mm.
V1 - 27 -
� Copyright by $taś
� mikroskopowo
o na obwodzie guzków widoczne jest zagęszczenie włókien siateczkowych i atrofia hepatocytów.
� Guzki nie są rozdzielone tkanką włóknistą i to odróżnia tę zmianę od marskości.
P rzeszczep ianie w ąt roby
P rzeszczepianie w ąt rob y
� Wskazaniami do przeszczepiania wątroby są:
o marskość wątroby,
o pierwotne nowotwory wątroby,
o pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
o ostra niewydolność wątroby,
o u dzieci dodatkowo wrodzona niedrożność przewodów żółciowych i choroby metaboliczne np. niedobór
antytrypsyny-1a
� Odrzucanie przeszczepu
o Odrzucanie nadostre
ż występuje wyjątkowo rzadko.
o Odrzucanie ostre
ż może pojawić się w drugiej połowie pierwszego tygodnia,
ż zwykle jednak nie powoduje niewydolności przeszczepu.
ż W obrazie morfologicznym występuje charakterystyczna triada zmian:
o mieszane nacieki leukocytarne w przestrzeniach
wrotnych,
o uszkodzenie przewodów żółciowych spowodowane
naciekami z limfocytów i neutrofilii w ich nabłonku
o tzw. endothelialitis wywołane naciekami łlimfatycznymi
powodującymi różnego stopnia destrukcję śródbłonka
gałązek żyły wrotnej i żył środkowych.
o Odrzucanie przewlekłe
ż pojawia się po kilku miesiącach lub latach.
Zmiany w wątrobie po przeszczepie szpiku
� Wątroba jest szczególnie narażonym narządem na atak typu graft-versus-host-disease po przeszczepie szpiku.
o Graft-Versus-Host Disease - GVHD
ż Czyli choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
ż to rodzaj fizjologicznej reakcji zachodzącej w organizmie biorcy przeszczepu pod wpływem
wprowadzonych do niego obcych antygenowo limfocytów, które naciekają (obce dla nich) tkanki
gospodarza i doprowadzają do ich niszczenia
� GVHD przejawia się bezpośrednim atakiem na nabłonkowe komórki wątroby powodując:
o uszkodzenie drobnych przewodów żółciowych z cholestazą,
o rozsiane martwice hepatocytów
o nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików
o Ponadto stwierdza się obraz endothelialitis i hemosyderozę.
� W fazie przewlekłej choroby (więcej niż 100 dni po przeszczepie szpiku) może dochodzić do selektywnej destrukcji
przewodów żółciowych i ewentualnie włóknienia.
� W końcowym etapie może się rozwinąć marskość żółciowa.
V1 - 28 -
� Copyright by $taś
Bio p sj a c ie nko i g rub o ig łow a w ąt ro b y
Bio p sj a c ie nko i g rub o ig łow a w ąt ro b y
� Biopsja gruboigłowa wątroby
o Obecnie dość często wykonywana
o Przeciwwskazania
ż skaza krwotoczna grożąca krwotokiem do jamy otrzewnej,
ż rozedma
� ponieważ igła prowadzona jest przez dolną część jamy opłucnej i przebicie opłucnej
płucnej może być przyczyną odmy,
ż zapalenie w dolnej części jamy opłucnej lub pomiędzy wątrobą a przeponą
� bo możliwość rozprzestrzenienia zakażenia
ż długotrwały zastój żółci powyżej kilku tygodni
� ponieważ przebicie poszerzonych przewodów żółciowych grozi żółciowym zapaleniem
otrzewnej
ż niemożność współpracy pacjenta z bioptującym
� chory nieprzytomny lub o niepełnej świadomości
o Wskazania
ż przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
� to najczęstsze wskazanie
ż podejrzenie pierwotnych chorób dróg żółciowych takich jak pierwotna marskość żółciowa i pierwotne
stwardniające zapalenie dróg żółciowych w celu ustalenia rozpoznania oraz określenia stopnia ich
zaawansowania
ż hepatomegalia (powiększenie wątroby)
� w celu wyjaśnienia jej przyczyny
o skrobiawica, stłuszczenie, choroby spichrzeniowe, nowotwory pierwotne i
przerzutowe)
ż nadciśnienie wrotne
� biopsja pomaga w ustaleniu przyczyny i lokalizacji przeszkody
ż odróżnienie wewnątrzwątrobowego od zewnątrzwątrobowego zastoju żółci
ż podejrzenie hemochromatozy oraz określenie jej zaawansowania
� Biopsja cienkoigłowa wątroby
o ma mniej przeciwwskazań, ale też i mniej wskazań.
o Główne wskazanie
ż ogniskowe lub rozlane zmiany guzowate wątroby podejrzane o pochodzenie nowotworowe
o Przeciwskazania
ż skaza krwotoczna
ż brak współpracy ze strony chorego.
V1 - 29 -
� Copyright by $taś
P ę c he rzyk żó łc io w y i zew nąt rzw ąt rob owe d rog i żó łc io we
P ę c he rzyk żó łc io w y i zew nąt rzw ąt rob owe d rog i żó łc io we
Pęcherzyk żółciowy
� Błona śluzowa pęcherzyka cechuje się
obecnością wysokich przeplatających się
fałdów, które leżąc obok siebie nadają
wewnętrznej powierzchni pęcherzyka obraz
plastra miodu.
� W szyjce pęcherzyka fałdy te zlewają się
tworząc spiralne zastawki Heistera wchodzące
do przewodu żółciowego.
� Czasem w ścianie pęcherzyka żółciowego
przylegającego do wątroby można stwierdzić
drobne cewkowate przewody (przewody
Luschka) łączące się z wewnątrzwątrobowymi
przewodami żółciowymi.
� W ścianie pęcherzyka często stwierdza się
zatokowate uwypuklenia błony śluzowej (zatoki
Rokitańskiego-Aschoffa), których ilość i wielkość
wzrasta w stanach zapalnych i kamicy
� Wydzielanie żółci przez wątrobę wynosi ok. 0,5
do 1 l dziennie.
� Pomiędzy posiłkami żółć gromadzona jest w pęcherzyku żółciowym, który ma pojemność ok. 50 ml.
o pod wpływem CCK pęcherzyk żółciowy obkurcza się uwalniając żółć do przewodu pokarmowego.
� Przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym (powstałym z połączenia przewodów
wątrobowych lewego i prawego) tworząc przewód żółciowy wspólny, biegnący poprzez głowę trzustki do brodawki
Vatera.
o U około 60-70 % ludzi przewód ten łączy się z przewodem trzustkowym, u pozostałych uchodzą one osobno.
Choroby pęcherzyka żółciowego
Kamica żółciowa
� cholelithiasis
� Kamica pęcherzyka żółciowego występuje znacznie częściej u kobiet
o tzw. 5 P (płeć piękna, płodna, pulchna, po czterdziestce)
Główne typy kamieni:
K AMI ENI E CHOLEST EROLOWE.
� Najczęstsze (ok.80 %)
� Zawierają więcej niż 50 % krystalicznego cholesterolu.
� Czynnikami ryzyka wystąpienia tych kamieni
o płeć (kobiety)
o wiek  ryzyko rośnie z wiekiem
o hiperestrogenizm (ciąża i doustne środki antykoncepcyjne)  zwiększają wychwyt i syntezę cholesterolu,
o otyłość, gwałtowne odchudzanie, zażywanie clofibratu  zwiększają wydzielanie cholesterolu w żółci,
o zastój żółci w pęcherzyku (neurogenny lub hormonalny)  sprzyja formowaniu kamieni,
o czynniki dziedziczne
� Cholesterol w żółci jest on zawieszony w micelach tzn. drobnych cząsteczkach w skład których wchodzą również kwasy
żółciowe i lecytyna.
o W przypadkach gdy zawartość kwasów żółciowych i lecytyny w żółci jest zmniejszona, a zawartość cholesterolu
prawidłowa lub wyższa, występuje stan przesycenia cholesterolem.
o Sprzyja to wytrącaniu się kryształów cholesterolu
o Utrudnienie wypływu żółci z pęcherzyka żółciowego i stan zapalny powodują zwiększoną produkcję i zaleganie
w nim śluzu oraz złuszczanie nabłonka ułatwiając tworzenie się jądra kamienia.
o Następnie przez nawarstwianie kamień może się powiększać.
� W przypadkach gdy pęcherzyk żółciowy zawierający czysty kamień cholesterolowy zostanie zakażony bakteriami
zawierającymi beta-glukuronidazę, na jego powierzchni może się wytrącać bilirubinian wapniowy.
V1 - 30 -
� Copyright by $taś
o Po wygaśnięciu procesu zapalnego znów może się wytrącać cholesterol. W ten sposób mogą tworzyć się tzw.
kamienie warstwowe.
� Czyste kamienie cholesterolowe są niewykrywalne w badaniu radiologicznym,
o natomiast domieszka ok. 10-20 % węglanu wapnia czyni je widocznymi.
K AMI ENI E BARWNI KOWE.
� zbudowane są głównie z bilirubinianu wapniowego.
� Czynnikami ryzyka są choroby w których występuje podwyższony poziom bilirubiny niezwiązanej w żółci tj.
o w zespołach hemolitycznych
o w zakażeniach dróg żółciowych bakteriami rozkładającymi glukuronian bilirubiny.
� Mogą powstawać w każdym miejscu dróg żółciowych,
� są podzielone na czarne i brązowe.
o Występowanie
ż czarne głównie w niezakażonym pęcherzyku żółciowym,
ż brązowe w zainfekowanych drogach żółciowych.
o Budowa
ż czarne zbudowane są z soli wapniowych bilirubiny niezwiązanej i mniejszych ilości węglanu wapnia,
fosforanu wapnia, glikoprotein śluzu i odrobinę cholesterolu.
ż brązowe zawierają większą domieszkę cholesterolu oraz dodatkowe sole wapniowe kwasów
palmitynowego i stearynowego.
o Wygląd, ilość
ż czarne te są zwykle małe, liczne i łatwo się kruszą, a ich krawędzie są ostre.
ż brązowe te są pojedyncze lub nieliczne, miękkie, tłuste, i konsystencji podobnej do mydła.
o Rozpoznanie
ż Około 50-70 % kamieni czarnych jest wykrywalnych w badaniu rtg,
ż kamienie brązowe przepuszczają promienie rentgenowskie.
� Objawy kliniczne kamicy
o zależą głównie od wielkości i miejsca występowania kamieni.
o Duży pojedynczy kamień w pęcherzyku żółciowym w wielu przypadkach nie powoduje żadnych dolegliwości.
o Mniejsze kamienie bywają przesuwane z pęcherzyka do jelita przez przewód pęcherzykowy i przewód żółciowy
wspólny powodując silne kolkowe bóle.
o Czasami w czasie tej wędrówki więzną i mogą być przyczyną:
ż wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego,
ż żółtaczki mechanicznej
ż bardzo rzadko przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej (powodują ją kamienie większe, które nie mogą
przejść przez brodawkę Vatera)
o Utrudnienie odpływu żółci sprzyja zakażeniom wstępującym ropnym dróg żółciowych nawet z tworzeniem się
żółciopochodnych ropni wątroby
o Kamica i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bardzo często występują razem, sprzyjając sobie
wzajemnie.
ż Ich współistnienie jest uważane za stan przedrakowy.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
� Cholecystitis
� Zapalenie pęcherzyka żółciowego może być ostre, przewlekłe lub zaostrzeniem przewlekłego procesu
� w zdecydowanej większości przypadków współistnieje z kamicą.
O STRE ZAPALENI E (CHOLECYSTI TI S ACUTA)
� najczęściej współistnieje z kamicą.
o Kamienie mogą mechanicznie uszkadzać błonę śluzową pęcherzyka żółciowego.
o Mniejsze z nich mogą zaklinować się w szyjce pęcherzyka lub przewodzie pęcherzykowym powodując:
� wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego żółci i rozciągnięcie ściany pęcherzyka,
o upośledza to ukrwienie ściany pęcherzyka potęgując działanie czynników
zapaleniotwórczych chemicznych i bakteryjnych
� uszkodzenie protekcyjnej warstwy glikoprotein śluzu
V1 - 31 -
� Copyright by $taś
o umożliwia to zapaleniotwórcze działanie kwasów żółciowych i lizolecytyny na
błonę śluzową.
ż Powyższy mechanizm występuje również w razie zamknięcia przewodów żółciowych przez pasożyty,
organiczne zwężenie przewodów żółciowych, obrzęk błony śluzowej szyjki pęcherzyka lub skrętu
pęcherzyka.
� Inne przyczyny:
o Niedokrwienie
ż ponieważ tętnica pęcherzykowa jest tętnicą końcową.
o Ciężkie operacje, urazy, oparzenia, posocznica, przedłużone odżywianie pozajelitowe, stan poporodowy oraz
zapalenie tętnic.
o Pierwotna infekcja bakteryjna (rzadko)
ż Jak już to bakterie jelitowe
ż sporadycznie u cukrzyków spotyka się zapalenie gazowe (cholecystitis emphysematosa) wywołane
bakteriami z grupy Clostridia.
� Morfologia:
o Morfologicznie ściana pęcherzyka jest obrzękła i przekrwiona z wysiękiem początkowo surowiczo-krwistym,
następnie ropnym (cholecystitis phlegmonosa).
o Na błonie surowiczej pojawia się wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny.
o W ścianie pęcherzyka dochodzi do zakrzepicy drobnych naczyń co jest przyczyną:
o ogniskowych martwic z owrzodzeniami błony śluzowej,
o perforacji zgorzelinowo zmienionej ściany (cholecystitis gangraenosa
P RZEWLEKA
E ZAPALENI E P
CHERZYKA Ż ÓA
CI OWEGO
� cholecystitis chronica
� może być następstwem powtarzających się ostrych stanów zapalnych pęcherzyka, albo rozwija się bez takich ataków.
� Towarzyszy mu kamica w więcej niż 90 % przypadków, a w około 1/3 przypadków w żółci stwierdzić można bakterie
jelitowe
� Morfologia
o szerokie spektrum zmian od skąpych przewlekłych nacieków zapalnych, poprzez włóknienie i szkliwienie ściany
aż do dystroficznych zwapnień powodujących obraz tzw. pęcherzyka porcelanowego.
o Zwykle stwierdza się kamienie.
o Czasami gdy długotrwale droga odpływu żółci z pęcherzyka jest zamknięta może powstawać tzw. wodniak
pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae felleae) tj. pęcherzyk zawierający wodojasny płyn z domieszką śluzu.
Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Kamica dróg żółciowych
� Choledocholithiasis
� występuje w około 10 % chorych z kamicą pęcherzykową.
� Może być bezobjawowa, ale też może być przyczyną:
o cholestazy i wstępującego zapalenia dróg żółciowych (cholangitis ascendens),
o wtórnej marskości żółciowej,
o zapalenia pęcherzyka żółciowego
o zapalenia trzustki.
� Częstsze są kamienie barwnikowe.
Atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
� Wrodzone
� W chorobie tej występuje całkowity blok przepływu żółci spowodowany destrukcją lub nieobecnością części lub
wszystkich zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
� Zaburzenie to jest powodem ok. 50-60 % transplantacji wątroby u dzieci z powodu szybko rozwijającej się wtórnej
marskości żółciowej.
o Marskość rozwija się w ok. 3  6 miesięcy od urodzenia
V1 - 32 -
� Copyright by $taś
� Morfologicznie w wycinku z wątroby stwierdza się obraz zaawansowanej cholestazy z włóknieniem przestrzeni wrotnych,
znaczną proliferacją przewodzików żółciowych i postępującą fragmentacją miąższu wątroby.
Torbiel przewodu żółciowego wspólnego
� cystis ducti choledochi
� jest jego wrodzonym poszerzeniem, które może powodować niecharakterystyczne objawy żółtaczkowe lub
nawracające bóle brzucha typu kolki żółciowej już we wczesnym dzieciństwie.
� Ta tzw. torbiel może mieć formę:
o cylindrycznego lub odcinkowego poszerzenia,
o uchyłka
o torbielowatego wpuklenia do światła przewodu żółciowego wspólnego.
Nowotwory pęcherzyka żółciowego
� Zdecydowanie najczęstszym nowotworem pęcherzyka jest gruczolakorak
o Czasem możemy spotkać (w ok. 5 %) raka gruczołowopłaskonabłonkowego lub raka płaskonabłonkowego.
� Inne nowotwory pęcherzyka żółciowego są wielką rzadkością.
o Najczęściej z nich możemy spotkać gruczolaka i rakowiaka,
o zupełnie sporadycznie łagodne i złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego.
� Ze zmian guzowatych nienowotworowych w pęcherzyku żółciowym występują:
o polipy zapalne,
o polipy cholesterolowe,
o heterotopowe tkanki
o tzw. adenomyosis odpowiadająca hiperplazji mięśniówki gładkiej pęcherzyka zawierającej przemieszczone
hiperplastyczne gruczoły.
Gruczolakorak pęcherzyka żółciowego
� Zdecydowanie najczęstszy nowotworem pęcherzyka
� Występuje on zdecydowanie częściej u kobiet (ok. 5 razy )
� przebiega niepomyślnie
o wynika to z jego skrytego rozwoju zwykle maskowanego kamicą lub przewlekłymi procesami zapalnymi.
� Przewlekły stan zapalny pęcherzyka żółciowego z kamicą jest uważany za stan przedrakowy,
o kamica współistnieje z rakiem w ok. 80-90 % przypadków.
� Morfologia
o Makroskopowo
ż Makroskopowy obraz raka może być niecharakterystyczny.
ż rak pęcherzyka żółciowego może występować albo
� w częstszej postaci naciekającej
o różnej wielkości i słabo odgraniczone obszary zgrubienia i stwardnienia ściany
� albo w postaci egzofitycznej
o guzowate, czasem owrzodziałe masy rosnące do światła pęcherzyka, ale też i
naciekające jego ścianę
ż Rak pęcherzyka najczęściej rozwija się w jego dnie i szyjce.
� Przerzuty
o Raki pęcherzyka żółciowego naciekają przez ciągłość przylegające fragmenty wątroby oraz przewód
pęcherzykowy i inne drogi żółciowe,
o natomiast przerzutują najczęściej do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby oraz rozsiewają się w jamie
otrzewnej.
V1 - 33 -
� Copyright by $taś
Nowotwory zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych
� Są one rzadsze niż pęcherzyka żółciowego.
� Najczęstszym nowotworem jest gruczolakorak występujący nieco częściej u mężczyzn.
� Nowotwory te występują częściej w Azji co jest związane z infekcjami pasożytniczymi (Clonorchis sinensis).
� Stanami usposabiającymi są też przewlekłe choroby zapalne jelita grubego oraz pierwotne stwardniające zapalenie
przewodów żółciowych.
� Klasycznym objawem klinicznym jest zwykle bezbólowa postępująca żółtaczka mechaniczna.
� Morfologicznie naciek nowotworowy może odpowiadać twardym ogniskom w ścianie przewodów żółciowych lub
rozległemu naciekowi powodującemu zgrubienie ich ściany.
� Guz Klatskina
o To rak rozwijający się we wnęce wątroby, w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu żółciowego.
o Rośnie powoli powodując wyraz
ne stwardnienie ścian przewodów żółciowych
o rzadko daje przerzuty odległe.
� Brodawka Vatera może być miejscem wystąpienia gruczolaka, gruczolakoraka lub nacieku raka trzustki.
V1 - 34 -