Dane osoby upoważniającej:
Warszawa, dnia & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & ..................
(imię i nazwisko)
& & & & & & & & & & & & & & & & & .......
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(adres zameldowania)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(dane identyfikacyjne dokumentu tożsamości)
& & & & & & & & & & & & & & ...................
(nr PESEL)
U P O W A Ż N I E N I E 1
Ja niżej podpisany upoważniam
Panią / Pana:
& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnianej  stopień pokrewieństwa, jeśli dotyczy)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ..............................................
(adres osoby upoważnianej)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ..............................................
(dane identyfikacyjne dokumentu tożsamości osoby upoważnianej, nr PESEL)
do wszelkich czynności związanych z *:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..........................................................
(zakres sprawy)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & ..
(rodzaj i dane identyfikacyjne pojazdu: marka, numer rejestracyjny, nr identyfikacyjny VIN)
oraz do składania oświadczeń w moim imieniu w zakresie sprawy określonej w upoważnieniu.
& & & & & & & & & & & & & & & & .
(podpis osoby upoważniającej)
* wpisać zakres sprawy