W N I O S E K
.......................................................
(miejscowość, data)
.............................................. .. .
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
................................................
Urząd Miasta Chełm
..................................................
Wydział Komunikacji
(adres właściciela)
..................................................
(nr PESEL lub REGON**)
Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację - wyrejestrowanie ***
następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu i przeznaczenie ............................................................................................
2) marka, typ, model .................................................................................................................
3) numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ...........................................................
4) rok produkcji .........................................................................................................................
5) dotychczasowy numer rejestracyjny .....................................................................................
6) numer karty pojazdu .............................................................................................................
7) rodzaj nadwozia (kareta, sedan, hatchback, kombi, van, skrzynia, furgon,inny) ***
8) rodzaj paliwa .........................................................................................................................
9) kolor nadwozia ......................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ..............................................................................................................................................
2) ..............................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................
4) ..............................................................................................................................................
5) ..............................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym
wyróżniku pojazdu:.............................****
......................................................
(podpis właściciela)
* Wypełnia właściciel.
** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
*** Niepotrzebne skreślić.
**** Wypełnia właściciel, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic
zwyczajnych.
fK 013-1 Strona 1 z 1