, dnia Miejscowość data Pieczątka firmowa wnioskodawcy WNIOSEK Do Marszałka Województwa Wielkopolskiego o wpis do rejestru organizatorów i pośredników turystycznych. Stosownie do art. 4 ust. 1, oraz art. 7 ust. 1 do 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o usługach turystycznych (Dz.U. z 2004r. Nr 223 poz.2268 ze zm.) wnoszę o dokonanie wpisu do Rejestru Organizatorów Turystyki i Pośredników Turystycznych Województwa Wielkopolskiego, na podstawie następujących danych 1. Wnioskodawca Firma Przedsiębiorcy - Siedziba wnioskodawcy (siedziba osoby prawnej lub adres zamieszkania osoby fizycznej) adres - kod Miejscowość telefon e-mail 2. Numer identyfikacji podatkowej przedsiębiorcy (NIP): .............................................................................................. 3. Określenie przedmiotu działalności 1: Ą organizowanie imprez turystycznych Ą pośredniczenie na zlecenie klientów w wykonywaniu czynności faktycznych i prawnych związanych z zawieraniem umów o świadczenie usług turystycznych 4. Zasięg terytorialny wykonywania działalności 1: Ą Obszar kraju Kraje europejskie Ą Kraje pozaeuropejskie Ą kraje graniczące z Polską Ą pozostałe kraje europejskie 5. Główne miejsce wykonywania działalności objętej wpisem do rejestru oraz oddziały 2: Zakład Główny Nazwa zakładu Adres - Kod Miejscowość telefon Oddział (dokonujący samodzielnie czynności prawnych) Adres - Kod Miejscowość telefon 1 właściwe zaznaczyć znakiem X 2 w przypadku gdy oddziałów jest więcej należy wpisać ich adresy na osobnej stronie i dołączyć do niniejszego wniosku 6. Osoby upoważnione do kierowania działalnością przedsiębiorcy oraz działalnością jego oddziałów 3: Zakład Główny Imię Nazwisko data urodzenia Podpis wnioskodawcy (w przypadku osoby prawnej podpis osoby lub osób upoważnionych do jej reprezentowania) Do wniosku dołączam: 1. Oryginał umowy gwarancji bankowej lub ubezpieczeniowej lub umowy ubezpieczenia na rzecz klientów, o którym mowa w art.5 ust.1 pkt 2 ustawy o usługach turystycznych. 2. Oświadczenie, którego treść, zgodna z art.7 ust.4 ustawy o usługach turystycznych, stanowi integralną część druku niniejszego wniosku 3. Dowód wpłaty opłaty za wpis do rejestru Informacje dotyczące opłaty: Opłata za dokonanie wpisu do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Województwa Wielkopolskiego wynosi 514,00 zł wniesiona na konto: Urząd Miasta Poznania Wydział Finansowy Oddział Księgowości Podatkowej Poznań ul. Słowackiego 22 PKO BP S.A. I/O Poznań 47 1020 4027 0000 1402 0467 6922 tytuł: opłata za wpis do rejestru organizatorów i pośredników turystycznych Marszałka Województwa Wielkopolskiego Podstawa prawna ustawa z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006r. Nr 225, poz.1635) 3