WNIOSEK
O DOPA
AT
DO ZAKUPU UŻYWANEGO
SAMOCHODU RATOWNICZO  GAŚNICZEGO
*/Lekkiego 4x2/ Lekkiego 4x4/ Średniego 4x2/ Średniego 4x4/
Średniego 6x6/ Ciężkiego/
SYSTEM OSP ID
I. Dane wnioskodawcy
1. Nazwa
2. Adres, telefon, fax.
Miejscowość, kod pocztowy Ulica, nr
Gmina Powiat
Województwo
Telefon z numerem kierunkowym Fax
e-mail
3. Numery
NIP REGON
Nr konta bankowego OSP KRS
4. Imię, nazwisko, stanowisko, tel., fax osoby odpowiedzialnej za realizacje zadania
II. Nazwa przedsięwzięcia
III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł zł - dopłata
V. Charakterystyka wnioskującej OSP
VI. Koszt przedsięwzięcia i z
ródła jego finansowania:
Lp. y
ródła finansowania Środki finansowe w zł.
1. Środki własne
2. ZG ZOSP RP  dopłata
Kredyty i pożyczki (skąd)
3.
w tym ze środków zagranicznych
Dotacje (skąd)
4.
w tym ze środków zagranicznych
Inne wymienić
5.
zł
6. RAZEM
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze z
ródeł zewnętrznych z określeniem
warunków na których zostały one przyznane:
Potwierdzam (y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
................................................. .......................................................................................
(miejscowość, data) (pieczątka i podpis Wójta lub Burmistrza)
VII. OPINIE O WNIOSKUJ
CEJ OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Gminnego Związku OSP RP
................................................. ...............................................................
(miejscowość i data ) (podpis, pieczątka)
2. Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Powiatowego Związku OSP RP
................................................. ...............................................................
(miejscowość i data ) (podpis, pieczątka)