& & .& & & & & & & ..& & & & & & & & & . & & & .& & ..& & & & & & .
miejscowość data
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO EGZAMINU
W DZIEDZINIE OCHRONY RADIOLOGICZNEJ PACJENTA
IMI
I NAZWISKO
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
PESEL
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
ADRES
KORESPONDENCYJNY
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Na podstawie art. 33c ust. 5c ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. PRAWO ATOMOWE
(Dz. U. nr 3/01) z póz
niejszymi zmianami (Dz. U. nr 100/01, Dz. U. nr 154/01, Dz. U. nr 47/02,
Dz. U. nr 135 /02, Dz. U. nr 70/04, Dz. U. nr 52/07, tekst jednolity - Dz. U. nr 42/07, poz. 276),
po przedłożeniu certyfikatu ukończenia szkolenia, zwracam się z wnioskiem o dopuszcze-
nie do egzaminu.
SPECJALNOŚĆ
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Równocześnie oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rejestracji osób
uczestniczących w szkoleniu w zakresie ochrony radiologicznej pacjenta, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101/2002, poz. 926, z
póz
n. zm.).
& & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
podpis