......................................................., dnia......................
............................................................. /miejscowość/
.............................................................
.............................................................
.............................................................
(imię i nazwisko oraz adres lub nazwa i
STAROSTA KAMIECSKI
siedziba posiadacza lub prowadzącego
hodowlę)
Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7b
72 400 Kamień Pomorski
WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów praw Unii Europejskiej
(na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. O ochronie przyrody ( t.j. Dz. U. Nr 92, poz. 880 z pózn. zm)
1) Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2) Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim (jeżeli polska nazwa istnieje)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3) Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4) Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5) Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz zródło jego pochodzenia:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6) Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7) Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
8) Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9) Numer i datę wydania:
a) zezwolenia na import zwierzęcia do kraju albo
...........................................................................................................................................................
b) zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku, albo
...........................................................................................................................................................
c) dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie
zwierzęcia w hodowli, albo
........................................................................................................................................................... d)
innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia.
...........................................................................................................................................................
Załącznik:
1. Kopia dokumentu, o którym mowa w pkt 9.
..............................................................
(podpis)
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
WNIOSEK o wpis do rejestru org turWniosek o wpis do rejestruwniosek o wpis do rejestru instytucji szkoleniowychEDG 1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJwniosek o wpis zmiane zakresu wpisu do rejestru przedsiebiorcow prowadzacych osrodki szkolenia kieroPrzydatne wpisy do rejestru na komputerach klienta uzupełnieWNIOSEK o dopuszczenie do egzaminuupowaznienie do rejestracji samochoduwniosek wpis liste agentZestaw do rejestracji nasobnej PVR M2 i kamera P3Cinstrukcja zglaszania nut do rejestracji w ZAiKS iewniosek ogrodzenie do budowyWPIS W EDYTOR REJESTRUWniosek o dopłatę do zakupu używanego samochodu ratowniczo gaśniczegoZgA oszenie do rejestru zbieranie i transport odpadowWniosek O Przyjęcie Do Szkoły PodoficerskiejLaboratorium wpis do ewidencjiwięcej podobnych podstron