& & & & & & dnia ............. 200.. r.
(miejscowość)
.......................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................
(ulica, nr domu, mieszkania)
.......................................................
(kod pocztowy, nazwa miejscowości)
.......................................................
(numer dowodu osobistego lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Dyrektor Izby Celnej
w Warszawie
ul. Modlińska 4
03-216 Warszawa
WNIOSEK O WPIS NA LIST
AGENTÓW CELNYCH
W związku:
- ze złożeniem egzaminu na agenta celnego z wynikiem pozytywnym (zaświadczenie z dnia
................................. nr ewidencyjny ............................................. )*
- z uzyskaniem decyzji Ministra Finansów o uznaniu kwalifikacji do wykonywania zawodu
agenta celnego (decyzja z dnia .................................... nr ......................................... )*
wnoszę o wpisanie mnie na listę agentów celnych.
Jednocześnie oświadczam, że:
- posiadam miejsce zamieszkania we Wspólnocie, mam pełną zdolność do czynności
prawnych i korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam numer identyfikacji
podatkowej NIP ...........................................1),
- według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane zawarte we wniosku są prawdziwe oraz
dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są aktualne.
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) uwierzytelniona kserokopia dokumentu,
potwierdzającego posiadanie co najmniej średniego wykształcenia,
2) uwierzytelniona kserokopia aktualnej informacji
z Krajowego Rejestru Karnego,
3) uwierzytelniona kserokopia dokumentu o nadaniu
numeru identyfikacji podatkowej NIP1).
* niepotrzebne skreślić
1) Nie dotyczy osób, które na podstawie przepisów odrębnych
nie podlegają obowiązkowi ewidencyjnemu w zakresie
uzyskania numeru identyfikacji podatkowej NIP