......................... dnia ......................
Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................
Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................
Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
W oparciu o przepis art. 55, Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89,
poz. 414 z póz
n. zm.) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu pod nazwą
......................................................................................................, wzniesionego na podstawie
decyzji nr ........................ z dnia ............... o pozwoleniu na budowę.
................................................
Podpis
Załączniki:
1. oryginał dziennika budowy,
2. oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z projektem, warunkami
pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i Polskimi Normami oraz o
doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy,
3. oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
4. protokoły badań i sprawozdań,
5. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
6. dowody zawiadomienia Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska, Państwowej Inspekcji
Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy oraz Państwowej Straży Pożarnej o zakończeniu
budowy obiektu i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania.