& & & & & & & & & & & & & & .
(miejscowość, data)
& ............................................
................................................
................................................
STAROSTA KAMIEC
SKI
................................................
(imię, nazwisko, adres)
Starostwo Powiatowe
tel.: & & & & & & & & & & & & & & & .
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski
WNIOSEK
o przeniesienie pozwolenia na budowę
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr
156, poz. 1118 z póz
n. zm.) zwracam się o przeniesienie na rzecz:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
.................................................................................................................................................................
(wymienić imię, nazwisko, adres lub nazwę inwestora ubiegającego się o przeniesienie pozwolenia na budowę)
decyzji Nr & & ........................ z dnia & & .............................. znak - & & & & & & & & & & & & & & & & & &
o pozwoleniu na budowę & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....& ...
& ............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(wymienić rodzaj inwestycji)
wydane przez & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(wymienić organ wydający pozwolenie)
udzielonej dla & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(wymienić imię, nazwisko, adres lub nazwę inwestora, na rzecz którego zostało wydane pozwolenie na budowę)
Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w w/w decyzji.
Przedkładam następujące załączniki:
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. zgodę podmiotu, na rzecz którego było wydane w/w pozwolenie na budowę na przeniesienie
pozwolenia na budowę
3. wydany dziennik budowy  (do wglądu)
& & & & & & & & & & & & & & & & & &
(podpis)
OŚWIADCZENIE PODMIOTU WST
PUJACEGO W MIEJSCE INWESTORA
Ja .........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o pozwoleniu na budowę: ............................................
..............................................................................................................................................................................................
(podać nr pozwolenia, znak i organ który je wydał).
..............................................................................................................................................................................................
wydanej na rzecz: ...............................................................................................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o pozwoleniu na budowę)
..............................................................................................................................................................................................
.....................................................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE STRONY NA RZECZ KTÓREJ DECYZJA ZOSTAA
A WYDANA
Ja ..........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie pozwolenia na budowę: ........................................................................
..............................................................................................................................................................................................
(podać nr pozwolenia, znak i organ który je wydał)
..............................................................................................................................................................................................
na rzecz: ...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego w miejsce inwestora)
..............................................................................................................................................................................................
.....................................................................
(podpis)