...................................................................
(miejscowość, data)
Wniosek o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę
...............................................................................................................................................................................................
(nazwa organu właściwego do wydania decyzji)
Inwestor:
...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Pełnomocnik:
...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2003 r. Nr 207,
poz. 2016 z póz
n. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę nr ...................................................
z dnia .................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądz
robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków)
...................................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)
Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam:
1. Cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami
wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy  Prawo
budowlane.
2. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
3. Informację Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego stwierdzającą, czy odstąpienie od warunków
pozwolenia na budowę wymaga zmiany decyzji.
4. Nową decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami
ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
5. Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy  Prawo budowlane.
6. Postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych
rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy  Prawo budowlane.
7. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.
8. Dziennik budowy, jeśli minęło ponad 2 lata od wydania pozwolenia na budowę.