Miejsce na pieczęć Urzędu _____________________________
miejscowość i data
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOW

Wydział Architektury i Budownictwa
Starostwa Powiatu Wrocławskiego
ul. T Kościuszki 131, 50-440 Wrocław
WYPEA
NIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA tel. ...........................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość: Kod pocztowy:
_____________________________________________________ _________________________
Ulica*/Plac* Nr domu: Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEA
NOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość: Kod pocztowy
_____________________________________________________ _________________________
Ulica*/Plac* Nr domu: Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz.
U. z 2010 r. Nr 243,poz. 1623).
WNOSZ
O WYDANIE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOW

C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądz
robót budowlanych:
Miejscowość inwestycji: Ulica*/Plac* Nr domu: Nr lokalu:
Nr działki/ działek Arkusz mapy: Obręb: Gmina
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
D OPA
ATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone kolorem
szarym wypełnia pracownik)
nie podlega art. 2 ust. 1 pkt 2
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i budowle
z nim związane)
art. 7 pkt 2 jednostki budżetowe
pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego
ppkt 3 pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa
załącznik
zwolnienie
cz. IV pkt 9
cz. III pkt 9 ppkt 2 budynki na cele naukowe, socjalne, kulturalne
cz. III pkt 9 ppkt 3 remont obiektów budowlanych wpisanych do
rejestru zabytków
inne przypadki przewidziane ustawą art & & & & & & & &
kwota pobrana należna dopłata zwrot
pełnomocnictwo
17 zł Ą%
zweryfikowano
zatwierdzenie wysokość pobranej
projektu 47 zł opłaty
Ą%
budowlanego
pozwolenie na
Ą%
budowę (kwota & & ..zł
z obliczenia)
podpis i pieczęć
suma
potwierdzenie nr pokwitowania data wpłaty
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miejski Wrocławia 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
dopłaty
Urząd Miejski Wrocławia 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635)
obliczenie opłaty skarbowej
przedmiot opłaty skarbowej stawka opłaty dane do kwota pobrana
skarbowej obliczenia
100%
50%
przebudowa
powierzchnia użytkowa budynku przeznaczona na 1 zł za 1 m2
prowadzenie działalności gospodarczej innej niż (max. 539 zł) m2
rolnicza i leśna
jak wyżej - kolejnego budynku
1 zł za 1 m2
m2
(max. 539 zł)
urządzenie budowlane (np. przyłącza, place 91 zł
szt.
postojowe) za każde
inna budowla (np. droga dojazdowa, wiata, 155 zł
szt.
reklama, parking, zjazd) za każdą
studnia, urządzenie do usuwania nieczystości 20 zł
szt.
stałych i ścieków za każde
sieci i drogi do 1 km długości
105 zł
szt.
za każdą
drogi oraz sieci powyżej 1 km długości 2143 zł
szt.
za każdą
inne budynki (np. garaż wolnostojący, obiekt 48 zł
szt.
kultu religijnego) za każdy
budynek służący celom gospodarczym 14 zł
szt.
w gospodarstwie rolnym za każdy
budowla związana z produkcją rolną (np. silosy) 112 zł
szt.
za każdą
razem
E DO WNIOSKU DOA

CZAM:* Ilość
1. projekt budowlany w 4 egzemplarzach wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami, 4
sprawdzeniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi z:
- oświadczeniem projektanta (oraz sprawdzającego) o sporządzeniu projektu budowlanego
zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej,
- zaświadczeniami o przynależności projektantów (oraz sprawdzających) do właściwej izby
samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane -,
3. decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie
z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy - Prawo budowlane,
5. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
6. dowód wpłaty opłaty skarbowej
materiały dodatkowe: ***
7.
8.
9.
***na przykład:
wykaz działek w przypadku braku miejsca w części C lub w przypadku inwestycji liniowej
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną - aktualny odpis z Rejestru Przedsiębiorców
Krajowego Rejestru Sądowego
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega