Załącznik nr 6 do  Regulaminu ...
Wniosek o przyznanie zapomogi w roku akademickim 20....../20& ....
Wydziałowa Komisja Stypendialna
Wydziału*............................................................
­ð ImiÄ™ i nazwisko*
stacjonarne niestacjonarne
Forma
-
studiów*
­ðRok
­ð Kierunek studiów*
studiów*
Nr
albumu*:
­ð Adres e-mail*
(
ÿð-ÿðÿð) ÿðÿðÿð-ÿðÿð-ÿðÿð ÿðÿðÿð-ÿðÿðÿð-ÿðÿðÿð
­ð Stacjonarny telefon kontaktowy* ­ð Komórkowy telefon kontaktowy*
Adres stałego zamieszkania:* Adres do korespondencji:* (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania)
ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& &
& & & & & & & & .& & & & & & & . & & & & & .& & & & & & & .
- -
Å»ð Wniosek studenta*
Proszę o przyznanie mi jednorazowej zapomogi z powodu (w razie potrzeby proszę kontynuować na następnej stronie)*:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Do podania dołączam następujące załączniki:*
1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & .&
Podpis studenta
Å»ð OÅ›wiadczenie *
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 286 ż1 Kodeksu karnego   Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną
osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności
do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8  (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z póz
n.
zm.) oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z poz
n.
zm.) oświadczam, że:
1. przedstawione we wniosku informacje oraz dołączona do wniosku dokumentacja są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym,
2. o zapomogę z tytułu zdarzenia losowego wymienionego we wniosku ubiegam się wyłącznie na kierunku wskazanym w niniejszym wniosku,
3. zapoznałem/am się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Politechniki Białostockiej.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póz
n. zm.) informujÄ™,
że administratorem danych jest Politechnika Białostocka, ul. Wiejska 45A, 15-351 Białystok. Dane będą przetwarzane w celu przyznania, określenia wysokości
oraz wypłaty zapomogi i będą udostępniane na potrzeby ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego (art. 170c ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku
Prawo o szkolnictwie wyższym - Dz. U. z 2005 Nr 164 poz.1365 z póz
n. zm.). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe (art. 186 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym - Dz. U. z 2005 Nr
164 poz.1365 z póz
n. zm.).
Białystok, dnia& & & & & & & & & & & ................................................................................
/ p od p i s st u d en t a /
Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanej na konto, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem:*
nr konta
w Banku*
..................................................................................................................................................................................................
* - wypełnia student UWAGA - wniosek nie wypełniony w całości nie będzie przyjmowany.