SPIS WZORÓW DO INSTRUKCJI G 5 229
WZORY
230 SPIS WZORÓW DO INSTRUKCJI G 5
SPIS WZORÓW
Wzór 1. Wykaz podmiotów
Wzór 2. Wykaz osób, jednostek organizacyjnych i organów władających gruntami
Skarbu Państwa i jednostek samorządu terytorialnego
Wzór 3. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania
Wzór 4. Zawiadomienie o wyłożeniu projektu operatu
Wzór 5. Upoważnienie do wyłożenia projektu operatu
Wzór 6. Protokół wyłożenia operatu opisowo-kartograficznego
Wzór 7. Wykaz uwag i zastrzeżeń zgłoszonych do projektu operatu ewidencyjnego
opisowo-kartograficznego
Wzór 8. Protokół badania ksiąg wieczystych (dla nieruchomości gruntowych)
w Sądzie Rejonowym
Wzór 9. Przykład fragmentu mapy przeglądowej stanów prawnych nieruchomości
Wzór 10. Wykaz Ksiąg Wieczystych i innych dokumentów określających
stan prawny nieruchomości
Wzór 11. Wykaz porównania powierzchni działek ewidencyjnych
Wzór 12. Zawiadomienie o czynnościach ustalenia przebiegu granic działek ewidencyjnych
Wzór 13. Rejestr gruntów
Wzór 14. Rejestr budynków
Wzór 15. Rejestr lokali
Wzór 16. Pozycja kartoteki budynków
Wzór 17. Pozycja kartoteki lokali
Wzór 18. Zestawienie gruntów
Wzór 19.1. Wykaz gruntów
Wzór 19.2. Wykaz gruntów c.d.
Wzór 19.3. Wykaz gruntów c.d.
Wzór 20.1. Wykaz budynków
Wzór 20.2. Wykaz budynków c.d.
Wzór 21. Wykaz lokali (nieruchomości lokalowych)
Wzór 22. Skorowidz działek
Wzór 23. Arkusz danych ewidencyjnych lokali
Wzór 24. Arkusz danych ewidencyjnych budynków
Wzór 25. Wykaz zmian danych ewidencyjnych dotyczących działki
Wzór 26. Wykaz zmian danych ewidencyjnych dotyczących budynku
Wzór 27. Zgłoszenie zmian danych
Wzór 28. Przykłady oznaczeń właścicieli i innych władających nieruchomościami skarbu państwa oraz jednostek
podziału terytorialnego państwa
Wzór 29. Zawiadomienie o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Wzór 30. Zawiadomienie o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Wzór 31. Zawiadomienie o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Wzór 32. Wypis z rejestru gruntów
Wzór 33. Wypis z rejestru budynków
Wzór 33.a. Wypis z kartoteki budynków
Wzór 34. Wypis z rejestru lokali
Wzór 34.a. Wypis z kartoteki lokali
Wzór 35. Przykłady klauzul na wyrysach z mapy ewidencyjnej i wypisach
z rejestru gruntów
Wzór 36. Wyrys z mapy ewidencyjnej
Wzór 37. Wyciąg z operatu szacunkowego nieruchomości gruntowej
Wzór 38. Protokół przyjęcia granic nieruchomości
Wzór 39. Wykaz współrzędnych punktów granicznych
Wzór 40. Mapa z projektem podziału nieruchomości
Wzór 41. Protokół utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów granicznych
Wzór 42. Projekt scalenia i podzialu
Wzór 43. Wykaz synchronizacyjny numerów działek ewidencyjnych
WZÓR NR 1 DO INSTRUKCJI G-5 231
Województwo.................................................
Powiat ............................................................
Jednostka ewidencyjna ...................................
Obręb:  nazwa ..............................................
..........  numer ...............................................
WYKAZ PODMIOTÓW
(spis alfabetyczny)
Numer jednostek
Nazwisko i imię (nazwa) Pozycja kartoteki
Forma
Imiona rodziców rejestrowych Oznaczenie
Miejsce stałego pobytu
właściciela, osoby wła-
włada- Czy jest
Lp. ojciec litery
(siedziba)
dającej, innej.
nia grun- budyn- budyn- cudzoziemcem
matka alfabetu
lokali lokali
tów ków ków
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
.
.
.
.
.
.
.
.
B
.
.
.
.
.
.
C
.
232 WZÓR NR 2 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo.................................................
Powiat ............................................................
Jednostka ewidencyjna ...................................
Obręb:  nazwa ..............................................
..........  numer ...............................................
WYKAZ
osób, jednostek organizacyjnych i organów władających gruntami
Skarbu Państwa i jednostek samorządu terytorialnego
(spis alfabetyczny)
Oznaczenie
Numery jednostek rejestrowych Pozycja kartoteki
Lp. Nazwa Siedziba litery
gruntów budynków lokali budynków lokali
alfabetu
12 3 5 6 7 8 9 11
A
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
WZÓR NR 2 DO INSTRUKCJI G-5
233
Ozna-czenie
Numery jednostek rejestrowych Pozycja kartoteki
Lp. Nazwa Siedziba litery
gruntów budynków lokali budynków lokali
alfabetu
12 3 6 7 8 9 11
5
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
234 WZÓR NR 3 DO INSTRUKCJI G-5
Oznaczenie organu
............................ dn. .............200.... r.
Nr ..............................
ZAWIADOMIENIE
Zgodnie z ż 34 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia
29 marca 2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38, poz. 454) zawiadamiam
o wszczęciu postępowanie w sprawie założenia ewidencji gruntów i budynków dla nieruchomości
gruntowych, budynkowych i lokalowych położonych w gminie ........................................................
............................................................ w obrębie ewidencyjnym ..........................................................
Postępowanie prowadzone będzie na podstawie art. 4 ust. 1 i art. 20 ust. 1-3 ustawy z dnia 17
maja 1989 r.  Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2000 r. nr 100, poz. 1086 ze zm.) oraz
przepisów ww. rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa.
Do wykonania czynności technicznych związanych z opracowaniem operatu ewidencyjnego
upoważniony został .............................................................................................
m.p.
podpis
WZÓR NR 4 DO INSTRUKCJI G-5 235
Oznaczenie organu
.......................... dn. ......................200....r
Nr .................................
ZAWIADOMIENIE
Zawiadamia się, że w lokalu ..........................................................................................,
w terminie od ................... do ....................., w godzinach od ............... do ............., zostanie
wyłożony do wglądu osób zainteresowanych operat opisowo-kartograficzny ewidencji
gruntów i budynków obrębu ewidencyjnego............................................................................,
położonego w jednostce ewidencyjnej ......................................................................................
Dokumentacja tego projektu, składająca się z:
" rejestru gruntów,*)
" rejestru budynków,*)
" rejestru lokali, *)
" kartotek budynków, *)
" kartotek lokali, *)
" mapy ewidencyjnej*),
opracowana została na podstawie art. art. 4 ust. 1 i art. 20 ust. 1-3 ustawy z dnia 17 maja
1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze zm.) oraz
przepisów rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca
2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38, poz. 454).
Wszyscy zainteresowani mają prawo zapoznać się w podanym terminie z ww
dokumentacją, uzyskać niezbędne wyjaśnienia i zgłosić do protokołu ewentualne uwagi
i wnioski w tej sprawie. Skorzystanie z tego prawa leży w interesie zainteresowanych, aby na
tym etapie postępowania związanego z założeniem ewidencji budynków*) (modernizacją
ewidencji gruntów i budynków*)) ujawnić ewentualne błędy i nieprawidłowości.
Niestawienie się w terminie i miejscu określonym w niniejszym zawiadomieniu
nie stanowi przeszkody do prowadzenia dalszych etapów postępowania, zatwierdzenia
operatu opisowo-kartograficznego i ujawnienia nowych danych w ewidencji gruntów
i budynków.
....................................................................
(podpis organu lub upoważnionej osoby)
*)
niepotrzebne skreślić
236 WZÓR NR 5 DO INSTRUKCJI G-5
Oznaczenie organu
............................ dn. .............200....r.
Nr ..............................
UPOWAŻNIENIE
Niniejszym upoważniam geodetę ..................................................................................................,
zam. w .................................................................................. legitymującego się dowodem osobistym
nr ............................................ do wyłożenia w siedzibie ....................................................................
..................................................... do wglądu osób zainteresowanych projektu operatu opisowo-
kartograficznego, opracowanego w ................................... roku przez ................................................
................................................................................................................................................................
m.p.
Starosta ..................................
WZÓR NR 6 DO INSTRUKCJI G-5 237
PROTOKÓA

z dnia ....................................................
wyłożenia do wglądu osób zainteresowanych operatu opisowo-kartograficznego, sporządzonego dla
obrębu ewidencyjnego ...................................................................
w jednostce ewidencyjnej ...............................................................
W dniach .................................... geodeta ..........................................................................
na mocy upoważnienia nr ................................. z dnia ......................... udzielonego przez: Starostę
..................................................................... w lokalu .........................................................................
.................................................................... dokonał wyłożenia do wglądu osób zainteresowanych
projektu operatu opisowo-kartograficznego, opracowanego w .............. roku na podstawie ustawy
z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze
zm.) oraz rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca 2001 r.
w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38, poz. 454).
Z projektem zapoznało się ......... osób, które fakt zapoznania się z projektem operatu opisowo-
kartograficznego potwierdziły podpisując odpowiednie adnotacje w kolumnie  uwagi poszcze-
gólnych części tego projektu.
............................ osób zgłosiło do okazywanej dokumentacji uwagi, zastrzeżenia i wnioski.
Zostały one utrwalone w załączniku do niniejszego protokółu.
.................................. podmiotów ewidencyjnych nie skorzystało z możliwości zapoznania się
z wyłożonym projektem. W kolumnach  uwagi poszczególnych jego części zamieszczono w tej
sprawie odpowiednie adnotacje, podpisane przez okazującego projekt.
Na tym protokół zakończono i po przeczytaniu podpisano.
............................................. ................................................................
(geodeta) (przedstawiciel Starosty)
238 WZÓR NR 7 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo...............................................
Powiat .........................................................
Jednostka ewidencyjna .................................
Obręb:  nazwa ............................................
 numer ............................................
WYKAZ
uwag i zastrzeżeń zgłoszonych do projektu operatu ewidencyjnego opisowo-kartograficznego
Potwierdzenie
Szczegółowa treść zgłoszonych
Nazwisko i imię Numer Stanowisko organu prowadzącego
wprowadzenia zmian
uwag i wniosków
lub nazwa zgłaszającego jednostki ewidencję w sprawie zasadności
Lp. do projektu operatu
------------------------------------
uwagi i wnioski rejestrowej zgłoszonych uwag i wniosków
opisowo-kartograficznego
data i podpis zgłaszającego
12 3 4 5 6
WZÓR NR 8 DO INSTRUKCJI G-5 239
Województwo ............................................................
Powiat .......................................................................
Jednostka ewidencyjna ..............................................
Obręb:  nazwa ..........................................................
..........  numer ...........................................................
PROTOKÓA

badania ksiąg wieczystych (dla nieruchomości gruntowych)
w Sądzie Rejonowym w ........................................................
Data ................................................
DZIAA
I DZIAA
II DZIAA
III
Numer księgi Położenie
1.Właściciel
wieczystej
nieruchomości
2.Wieczysty użytkownik Rodzaj ograniczonych
Rodzaj Informacje
Pole Podstawa ustalenia
lub zbioru
Lp. i inne informacje UWAGI
Numer ----------------------------- praw rzeczowych
nieruchomości o mapach
powierzchni danych wym.
dokumentów
o sposobie
działki Imię i nazwisko, imiona -----------------------
w kol. 8
wykorzystania
rodziców lub nazwa osoby Podstawa wpisu
Nazwa
prawnej, adres
nieruchomości
12 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Wykonawca ..................................................
Nr upr. zawod. ..............................................
Data ...............................................................
240 WZÓR NR 9 DO INSTRUKCJI G-5
PRZYKA
AD FRAGMENTU MAPY PRZEGL
DOWEJ STANÓW
PRAWNYCH NIERUCHOMOŚCI
WZÓR NR 10 DO INSTRUKCJI G-5 241
Województwo.........................................
Powiat ...................................................
Jednostka ewidencyjna ...........................
Obręb:  nazwa ......................................
..........  numer .......................................
WYKAZ
Ksiąg Wieczystych
i innych dokumentów określających stan prawny nieruchomości *)
Nr poz. Numer
Numer Nazwa dokumentu,
Nr działek
protokółu jednostki
ewidencyjnych
KW data jego wydania, nazwa wydawcy
badania KW rejestrowej
12 3 5
4
*)
Zbiór danych do zakładania i modernizacji ewidencji gruntów i budynków prowadzi się na arkuszu kalkulacyjnym
242 WZÓR NR 11 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo .............................................
Powiat ........................................................
Jednostka ewidencyjna ...............................
Obręb:  nazwa ..........................................
..........  numer ...........................................
WYKAZ
porównania powierzchni działek ewidencyjnych*)
według stanu na dzień ....................
Pow.
Pow.
Pow.
Pow. ewidencyj
dP1= dP2= ostatecznie
dPmax
geodezyjna na
Arkusz Numer
wg KW
Lp Uwagi wyjaśnienia
mapy działki (obliczona) (dotychcza
PG  PE PG  PH (dopusz- przyjęta do
czalna) ewidencji
( PG ) -sowa)
( PH )
( P )
( PE )
1 2 34567 8 9 10 11
*)
Zbiór danych do zakładania i modernizacji ewidencji gruntów i budynków prowadzi się na arkuszu kalkulacyjnym
WZÓR NR 12 DO INSTRUKCJI G-5 243
............................ dn. .............200.... r.
.........................................
(Nazwisko i imię geodety)
Nr upr. zawod. ................
DZ/KERG.......................
Pani / Pan
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
ZAWIADOMIENIE
o czynnościach ustalenia przebiegu granic działek ewidencyjnych
Na podstawie ż 38 ust. 1 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z 29
marca 2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38, poz. 454) oraz upoważnie-
nia Starosty .................................................. Nr ........................... z dnia .......................... 200... r.
do wykonywania prac geodezyjnych związanych z modernizacją ewidencji gruntów i budynków
uprzejmie zawiadamiam, że w dniu ....................... 200... r. w .............................................. odbędzie
się ustalenie granic działki/działek nr ............................................................................ położonych
w ....................................................................................................
Rozpoczęcie czynności związanych z ustaleniem granic nastąpi w ........................................
.................................................................................................................................. o godz. ................
(określenie miejsca )
W interesie Pana (Pani) jest udział w tych czynnościach, osobiście lub przez swojego przed-
stawiciela.
Osoby biorące udział w czynnościach ustalenia granic powinny posiadać dokument tożsamości,
a w przypadku występowania w charakterze przedstawiciela  pełnomocnictwo na piśmie.
Dokument świadczący o pełnomocnictwie jednorazowym zostanie dołączony do akt.
Nieusprawiedliwione niestawiennictwo stron nie wstrzymuje czynności ustalenia przebiegu
granic działek ewidencyjnych.
.......................................................
podpis geodety
244 WZÓR NR 13 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
REJESTR GRUNTÓW
Nr jednostki rejestrowej: G.12 KW: 16944
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G12
Właściciel:
SKARB PAC
STWA,
siedziba: udział 1/1
Trwały zarząd:
WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY WE WROCA
AWIU,
Nr REGON 456934,
Siedziba: Trzebnica, ul. Milicka 14, udział 1/1,
Powierzchnia Nr Księgi
Arkusz Oznaczenie użytku
Numer Bliższe określenie położenia Wieczystej
mapy i konturu klasyfikacyj- użytków w działki
działki lub innego
AR_ nego ha w ha
dokumentu
Bi 0.0625
27 48/7 MILICKA 14 PsV 1.1200 1.6335 KW 16944
A
IV 0.4510
Id dz: 022003_4.0001.48/7
Wartość: 650000zł (1999.12.02). Rejon statystyczny 256.4
Jedn.rej.bud.:B.35, Jedn. rej. lokali: 0
Bi 0.0465
27 49/1 MILICKA 18 0.3665 KW 16944
PsV 0.3200
Id dz: 022003_4.0001.49/1
Wartość: 226000 (1999.12.02). Rejon statystyczny 256.4
Jend.rej.bud.:B.35, Jedn.rej.lokali:0
Razem: 2.0000
2.0000
Powierzchnia słownie: dwa tysiące m.kw
Sporządzono według stanu z dnia: 7-1-2001
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
WZÓR NR 14 DO INSTRUKCJI G-5 245
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
REJESTR BUDYNKÓW
Nr jednostki rejestrowej budynków: B. 124 KW: 23598
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G78
Współwłaściciel:
SKARB PAC
STWA,
siedziba: udział : 1/2
Współwłaściciel: małżeństwo,
KOWALSKI JAN (JAN, ANNA),
Zam. 53-677 Trzebnica, ul. Milicka 140
oraz
KOWALSKA ANNA (STANISA
AW, JANINA),
Zam. 53-677 Trzebnica, ul. Milicka 140, udział : 1/2
Nr
Liczba Pow. użytkowa
Liczba
ewi- Powie-
lokali w m kw.
Numer kondy-
dencyj rzchnia
Adres budynku Funkcja budynku gnacji
ny bu- zabud. w
pom.
AM działka nad/pod
odr in. lokali
dynku m kw
przyn.
ziemią
_BUD
31 27 456/1 Milicka 140 budynek 2/0 725 2 0 650 120
mieszkalny
Id bud: 022003_4.0001.31_BUD
Wartość: 820000 zł (1999.12.30). Rok zakończ. bud.  1850, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębn. nr: 1,2,
inne budynki
32 27 456/1 Milicka 140 1/0 55 0 0 0 0
niemieszk.
Id bud: 022003_4.0001.32_BUD
Wartość: 60000 zł (1999.12.30). Rok zakończ. bud.  1852, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: drewno,
Razem: 780 2 0 650 120
Sporządzono według stanu z dnia: 7-1-2001
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
246 WZÓR NR 15 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
REJESTR LOKALI
Nr jednostki rejestrowej: L. 1204
Pozycja kartoteki lokali : 022003_4.0001.47_BUD
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G135
Właściciel:
SKARB PAC
STWA,
Siedziba: udział 1/1
Liczba Pole pow.
Numerr i rodzaj użytkowej
Adres lokalu Oznaczenie
pomie- w m kw Nr KW. lub
ewid. funkcji Liczba Wartość
(ulica, nr domu, lokalu) szczeń pomie- oznaczenie
użytkowej izb lokalu
lokalu przyna- szczeń dokumentów
lokalu Izb
leżnych przyn.
_LOK
1 Wrocławska 57 m.1 mieszkalny 3 1, G 65.3 4.1 120.000 KW467891
Id lok: 022003_4.0001.47_BUD.1_LOK
2 Wrocławska 57 m.2 mieszkalny 2 49.6 100.000 KW456123
Id lok: 022003_4.0001.47_BUD.2_LOK
3 Wrocławska 57 m.2a mieszkalny 4 1, K 78.0 3.7 156.000 KW467910
Id lok: 022003_4.0001.47_BUD.3_LOK
Razem: 9 192.9 7.8 376.000
Sporządzono według stanu z dnia: 7-1-2001
G  garaże, K  komórki
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
WZÓR NR 16 DO INSTRUKCJI G-5 247
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
POZYCJA KARTOTEKI BUDYNKÓW
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G87
Liczba Pow. użytkowa
Liczba
lokali w m kw.
Numer Powie-
kondy-
ewiden- rzchnia
Numer gnacji
pomie-
cyjny zabu-
ADRES BUDYNKU Funkcja budynku nad
szczeń
budyn- dowy
lokali
AM działki /pod
przyna-
ku w m kw
ziemią
leżnych
_BUD
272 12 148 Wrocławska 75 budynek mieszkalny 2/1 725 5 1 650 120
Id bud: 022003_4.0001.272_BUD
Wartość: 650000 zł (1999.12.30). Rok zakończenia budowy -1936, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lokale mieszk. nr: 2,3,4,5,6. Lokale inne nr: 1
273 12 148 Wrocławska 75 inne budynki niemieszk. 1/0 25 0 0 0 0
Id bud: 022003_4.0001.273_BUD
Wartość: 10000 zł (1999.12.30). Rok zakończenia budowy -2001, Materiał: drewno,
Razem: 750 5 1 650 120
Sporządzono według stanu z dnia: 7-1-2001
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
innych
odr
ę
bnych
248 WZÓR NR 17 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
POZYCJA KARTOTEKI LOKALI
Nr pozycji kartoteki lokali: 022003_4.0001.275_BUD
Identyfikator pozycji kartoteki budynków: 022003_4.0001.G452
Ewiden- Pole pow.
Oznaczenie Nr KW
użytkowej
Liczba
cyjny
w m kw
Adres lokalu funkcji Liczba i rodzaj Wartość lub
numer
pomie-
(ulica, nr domu, lokalu) użytkowej izb pomie- lokalu oznaczenie
szczeń
lokalu
lokalu szczeń
lokalu przynal. dokumentów
przynal.
_LOK
Właściciel:
WRONA LUDWIK (JAN, IRENA), PESEL: 34091301135,
Zam: Trzebnica, ul Zimowa 14 m.1, udział : 1/1
1 Zimowa 14 m.1 Mieszkalny 6 1, G 350 60 650.000 KW46789
Id lok: 02003_4.0001.275_BUD.1_LOK
Właściciel:
KRAKOWIAK ZENON (ROMAN, JADWIGA), PESEL: 51072316434,
Zam: Trzebnica, ul. Zimowa 14 m.2, udział : 1/1
2 Zimowa 14 m.2 mieszkalny 4 1,K 300 60 300.000 KW46790
Id lok: 02003_4.0001.275_BUD.2_LOK
Sporządzono według stanu z dnia: 7-1-2001
Legenda:
G  garaże, K - komórki
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
WZÓR NR 18 DO INSTRUKCJI G-5 249
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument)
Nr kancelaryjny: ......................................
ZESTAWIENIE GRUNTÓW
Nr jednostki rejestrowej G. 125
Właściciel: małżeństwo
KWIATKOWSKI ROMAN (JAN, ANNA),
zam: Trzebnica, ul. Zielona 4
oraz
KWIATKOWSKA AGNIESZKA (ZBIGNIEW, EMILIA),
zam: Trzebnica, ul. Zielona 4, udział: 1/1
ZESTAWIENIE POWIERZCHNI UZYTKÓW I KONTURÓW KLASYFIKACYJNYCH
Oznaczenie
Oznaczenie
konturu Powierzchnia
użytku
klasyfikacyjnego
B-R RIVa 0.7500
RIIIb 6.2984
Bz 0.1220
Razem 7.1604
Wartość łączna gruntów: 6000 zł.
Wartość łączna budynków: 645000 zł.
Sporządził: .......................................
250 WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: ..........................................................
Powiat: ..........................................................
Gmina: ..........................................................
WYKAZ GRUNTÓW
według stanu na dzie 1 stycznia 20..... r.
Numery Po- Użytki rolne
Rodzaj
wierz-
jednost
Wartość
grunty
Nazwa
chnia
ki
ogólna
rolne grunty Razem
ogólna
gru pod- grunty łąki pastwisk rowy
grup i podgrup rejestrowych terytor-
gruntów
sady zabudo pod
gruntó
-py grupy orne trwałe a trwałe
ialnej
- stawami (7-13)
w
wane
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grunty, wchodzące w skład M
1.1. Zasobu Własności Rolnej Skarbu
W
Państwa,
Razem
Grunty w zarządzie Państwowego M
1.2. Gospodarstwa Leśnego Lasy
W
Państwowe
Razem
Grunty S P znajdujące się M
1.3. w trwałym zarządzie państw. jedn.
W
organ. nie posiad. osob. praw.
Razem
z wyłączeniem Państw. Gospod.
Leśnego
M
Grunty wchodzące w skład zasobu
1.4.
W
nieruchomości Skarbu Państwa
Razem
Grunty Skarbu Państwa M
1.5. przekazane do zagospodarowania
W
Agencji Mienia Wojskowego
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5 251
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grunty Skarbu Państwa M
1.6. przekazane do zagospodarowania
W
Wojskowej Agencji Mieszkaniowej
Razem
Pozostałe, nie zaliczone do M
1.7 podgrup 1.1. - 1.6., grunty SP
W
spośród grunt. zalicz. do 1 grupy
Razem
rejestrowej
Razem Grunty SP z wyłączeniem gruntów M
1 podgr. przekazanych w użytkowanie
W
1.1-1.7 wieczyste
Razem
Grunty SP w użytkowaniu M
2.1 wieczystym
W
osób fizycznych
Razem
Grunty SP w użytkowaniu M
2.2 wieczystym
W
państwowych osób prawnych
Razem
Grunty SP w użytkowaniu M
2.3 wieczystym
W
spółdzielni mieszkaniowych
Razem
Grunty SP w użytkowaniu M
2.4 wieczystym
W
pozostałych osób
Razem
Razem Grunty SP przekazane M
2 podgr. w użytkowanie wieczyste
W
2.1-2.4
Razem
Spółki SP, przedsiębiorstwa M
3 państwowe i inne państwowe
W
osoby prawne
Razem
Grunty wchodzące w skład M
4.1 gminnego zasobu nieruchomości
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
252 WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 45 6 7891011 12 13 14
Grunty gmin i związków międzygmin. M
4.2 przekaz. w trwały zarząd gminnym
W
jedn. organ
Razem
Pozostałe grunty spośród zaliczonych M
4.3 do 4 grupy rejestr. nie zaliczone do
W
podgrup 4.1. i 4.2.
Razem
Razem Grunty gminy i zw. międzygmin. M
4. podgr. z wyłączeniem gruntów przekazanych
W
4.1-4.3 w użytkowanie wieczyste
Razem
Grunty gmin i ich związków M
5.1 w użytkowaniu wieczystym
W
Osób fizycznych
Razem
Grunty gmin i ich związków M
5.2 w użytkowaniu wieczystym
W
Gminnych osób prawnych
Razem
Grunty gmin i ich związków M
5.3 w użytkowaniu wieczystym
W
Spółdzielni mieszkaniowych
Razem
Grunty gmin i ich związków M
5.4 w użytkowaniu wieczystym
W
Pozostałych osób
Razem
Grunty gminy i zw. międzygmin. M
5 przekazane w użytkowanie wieczyste
W
Razem
Grunty, które są własn. gminnych os. M
6.1 prawnych, oraz grunty, których
W
właściciele nie są znani,
Razem
Grunty, które są własnością powiat. M
6.2 osób prawn., oraz grunty, których
W
właściciele nie są znani,
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5 253
1 234 7 10 11 12 13 14
5 8
6 9
Grunty, które są własn. wojew. osób M
6.3 prawnych, oraz grunty, których
W
właściciele nie są znani,
Razem
Razem Grunty gminne i in. os. prawnych, M
6 podgr. których organami założycielskimi są
W
6.1-6.3 organy gminy
Razem
Grunty, spośród zaliczonych do grupy M
7.1 7, które w rozumieniu przep. podatk.
W
wchodzą w skład gospodarstw rolnych
Razem
Grunty, spośród zaliczonych do gr. 7, M
7.2 które w rozum. przep. podatk. nie
W
wchodzą w skład gospod.
Razem
Razem Grunty osób fizycznych M
7 podgr.
W
7.1-7.2
Razem
Grunty roln. spółdz. produkc. i ich M
8.1 związków
W
Razem
Grunty roln. spółdz. mieszkan. i ich M
8.2 związków
W
Razem
Grunty, spośród zaliczonych do 8 gr. rejestr., M
8.3 które są własn. innych spółdzielni, niż
W
wymienionych w pkt 8.1 i 8.2
Razem
Razem Grunty spółdzielni M
8 podgr.
W
8.1-8.3
Razem
Grunty Kościołów i związków M
9 wyznaniowych
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
254 WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 4 567 8 9 10 11 12 13 14
Grunty wspólnot gruntowych M
10
W
Razem
Grunty wchodzące w skład M
11.1 powiatowego zasobu nieruchomości
W
Razem
Grunty powiatów przekazane w trwały M
11.2 zarząd oraz grunty, których właściciele
W
nie są znani, znajdujące się we
Razem
władaniu, na zasadach samoistnego
posiadania, powiatowych jednostek
organizacyjnych nie posiadających
osobowości prawnej
Pozostałe grunty spośród zaliczonych M
11.3 do 11 gr. rejestr., nie zaliczone do
W
podgrup 11.1. i 11.2.
Razem
Razem Grunty powiatów i związki powiatów, M
11 podgr. przekazane w użytkowanie wieczyste
W
11.1-
Razem
11.3
Grunty powiatów w użytkowaniu W
12.1 wieczystym osób fizycznych
M
Razem
Grunty powiatów w użytkowaniu W
12.2 wieczystym powiatowych
M
osób prawnych
Razem
Grunty powiatów w użytkowaniu M
12.3 wieczystym spółdzielni mieszkaniowych
W
Razem
Grunty powiatów w użytkowaniu M
12.4 wieczystym pozostałych osób
W
Razem
Razem Grunty powiatów i zw. powiatów, M
12 podgr. przekazane w użytkowanie wieczyste
W
12.1-
Razem
12.4
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5 255
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grunty, wchodzące w skład M
13.1 wojewódzkiego zasobu nieruchomości
W
Razem
Grunty wojew. przekazane w trwały
M
zarząd oraz grunty, których właściciele
13.2
W
nie są znani, znajdujące się we
Razem
władaniu, na zasadach samoistnego
posiadania, wojewódzkich jednostek
organizacyjnych nie posiadających
osobowości prawnej
Pozostałe grunty spośród zalicz. do 13 M
13.3 gr. rejestr., nie zaliczone do podgrup
W
13.1. i 13.2.
Razem
Razem Grunty województw za wyjątkiem M
13 podgr. gruntów będących w użytkowaniu
W
13.1- wieczystym
Razem
13.3
Grunty województw M
14.1 w użytkowaniu wieczystym
W
osób fizycznych
Razem
Grunty województw M
14.2 w użytkowaniu wieczystym
W
wojewódzkich osób prawnych
Razem
Grunty województw M
14.3 w użytkowaniu wieczystym
W
spółdzielni mieszkaniowych
Razem
Grunty województw M
14.4 w użytkowaniu wieczystym
W
pozostałych osób
Razem
Razem Grunty województw i zw. województw, M
14 podgr. przekazane w użytkowanie wieczyste
W
14.1-14.4
Razem
M
15.1 Grunty spółek prawa handlowego
W
Razem
Grunty partii politycznych M
15.2 i stowarzyszeń
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
256 WZÓR NR 19.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grunty pozostałych osób M
15.3 nie wymienionych w punktach
W
15.1  15.2
Razem
Grunty spółek prawa handlowego M
15 i innych osób nie wymienionych
W
w pkt. 1-14
Razem
M
Razem
Powierzchnia ewidencyjna
grupy W
1-15
Razem
M
Powierzchnia wyrównawcza
W
Razem
M
Powierzchnia geodezyjna
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził: Sprawdził: Dyrektor/Kierownik:
telefon, fax Data
WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5 257
WYKAZ GRUNTÓW C.D.
Grunty leśne oraz
Numery Grunty zabudowane i zurbanizowane
zakrzewione
Rodzaj
grunty tereny
jedn.
zadrze- Razem
komunikacyjne
teryto-
zurbani rekrea-
gru- pod- lasy wione inne Razem
rialnej użytki
mieszka- przemy zowane cyjno-
py grupy i (18-19) zabudo- tereny
kopalne
niowe -słowe niezabu wypoczyn- drogi inne
(21-29)
zakrze- wane kolejowe
dowane kowe
wione
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
1.1. W
Razem
M
1.2. W
Razem
M
1.3. W
Razem
M
1.4. W
Razem
M
1.5. W
Razem
M
1.6. W
Razem
M
1.7 W
Razem
Razem M
1 podgr. W
1.1-1.7
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
258 WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
2.1 W
Razem
M
2.2 W
Razem
M
2.3 W
Razem
M
2.4 W
Razem
M
2 W
Razem
M
3 W
Razem
M
4.1 W
Razem
M
4.2 W
Razem
M
4.3 W
Razem
Razem M
4. podgr. W
4.1-4.3
Razem
M
5.1 W
Razem
M
5.2 W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5 259
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
5.3 W
Razem
M
5.4 W
Razem
M
5 W
Razem
M
6.1 W
Razem
M
6.2 W
Razem
M
6.3 W
Razem
Razem M
6 podgr. W
6.1-6.3
Razem
M
7.1 W
Razem
M
7.2 W
Razem
Razem M
7 podgr. W
7.1-7.2
Razem
M
8.1 W
Razem
M
8.2 W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
260 WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
8.3 W
Razem
Razem M
8 podgr. W
8.1-8.3
Razem
M
9 W
Razem
M
10 W
Razem
M
11.1 W
Razem
M
11.2 W
Razem
M
11.3 W
Razem
Razem M
11 podgr.
W
11.1-11.3
Razem
M
12.1 W
Razem
M
12.2 W
Razem
M
12.3 W
Razem
M
12.4 W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5 261
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
12 W
Razem
M
13.1 W
Razem
M
13.2 W
Razem
M
13.3 W
Razem
Razem M
13 podgr. W
13.1-13.3
Razem
M
14.1 W
Razem
M
14.2 W
Razem
M
14.3 W
Razem
M
14.4 W
Razem
M
14 W
Razem
M
15.1 W
Razem
M
15.2 W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
262 WZÓR NR 19.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M
15.3 W
Razem
Razem M
15 podgr. W
15.1-15.3
Razem
M
Powierzchnia
W
ewidencyjna
Razem
M
Powierzchnia
W
geodezyjna
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził : Sprawdził: Dyrektor/Kierownik:
telefon, fax Data
WZÓR NR 19.3 DO INSTRUKCJI G-5 263
WYKAZ GRUNTÓW C.D.
Numery Grunty pod wodami
Rodzaj Użytki
powierzchniowymi Razem
morskimi
gru- pod-
jedn. ekologicz
Nieużytki
wewnę- Tereny
py grupy
Tery- ne
(34-36)
trznymi różne
płynącymi stojącymi
torialnej
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M
1.1. W
Razem
M
1.2. W
Razem
M
1.3. W
Razem
M
1.4. W
Razem
M
1.5. W
Razem
M
1.6. W
Razem
M
1.7 W
Razem
Razem M
1 podgr. W
1.1-1.7
Razem
M
2.1 W
Razem
M
2.2 W
Razem
M
2.3 W
Razem
M
2.4 W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
264 WZÓR NR 19.3 DO INSTRUKCJI G-5
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M
2
W
Razem
M
3
W
Razem
M
4.1
W
Razem
M
4.2
W
Razem
M
4.3
W
Razem
Razem M
4. podgr.
W
4.1-4.3
Razem
M
5.1
W
Razem
M
5.2
W
Razem
M
5.3
W
Razem
M
5.4
W
Razem
M
5
W
Razem
M
6.1
W
Razem
M
6.2
W
Razem
M
6.3
W
Razem
Razem M
6 podgr.
W
6.1-6.3
Razem
M
7.1
W
Razem
M
7.2
W
Razem
Razem M
7 podgr.
W
7.1-7.2
Razem
M
8.1
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.3 DO INSTRUKCJI G-5 265
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M
8.2
W
Razem
M
8.3
W
Razem
Razem M
8 podgr.
W
8.1-8.3
Razem
M
9
W
Razem
M
10
W
Razem
M
11.1
W
Razem
M
11.2
W
Razem
M
11.3
W
Razem
Razem M
11 podgr.
W
11.1-
Razem
11.3
M
12.1
W
Razem
M
12.2
W
Razem
M
12.3
W
Razem
M
12.4
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
266 WZÓR NR 19.3 DO INSTRUKCJI G-5
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M
12
W
Razem
M
13.1
W
Razem
M
13.2
W
Razem
M
13.3
W
Razem
Razem M
13 podgr.
W
13.1-
Razem
13.3
M
14.1
W
Razem
M
14.2
W
Razem
M
14.3
W
Razem
M
14.4
W
Razem
M
14
W
Razem
M
15.1
W
Razem
M
15.2
W
Razem
M
15.3
W
Razem
Razem M
15 podgr.
W
15.1-
Razem
15.3
WYKAZ GRUNTÓW
WZÓR NR 19.3 DO INSTRUKCJI G-5 267
31 32 33 34 35 36 38 39 40
M
Powierzchnia
W
ewidencyjna
Razem
Powierzchnia M
geodezyjna
W
Razem
WYKAZ GRUNTÓW
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził: Sprawdził: Dyrektor/Kierownik:
telefon, fax
268 WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: ..........................................................
Powiat: ..........................................................
Gmina: ..........................................................
WYKAZ BUDYNKÓW
według stanu na dzie 1 stycznia 20..... r.
Numery
Nieruchomość Rodzaje budynków
Rodzaj
Budynki
grunt. zabudowana budynkowa Budynki
jedno-
Budynki mieszkalne transportu
GZ B przemysłowe
stki
Określenie podmiotu
i łączności
Gru- Pod-
teryto-
liczba wartość liczba wartość liczba wartość liczba wartość liczba War-
pa grupy
rialnej
budyn- budyn- budyn- budyn- budyn- budyn- budyn- budyn- budyn- tość
ków ków ków ków ków ków ków kó ków budyn-
w ków
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Agencja Własności Rolnej Skarbu M
1.1. Państwa,
W
Razem
Państwowego Gospodarstwa M
1.2. Leśne Lasy Państwowe
W
Razem
Państw. jedn. organ. nie posi. M
1.3. osob. praw. prawnej. z wyłącze- W
niem Państw. Gospod. Leśnego
Razem
M
Organy administracji gospod.
1.4.
W
zasobem nieruchomości Skarbu
Razem
Państwa
M
1.5. Agencja Mienia Wojskowego
W
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5 269
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 13 14
M
1.6. Wojskowa Agencja Mieszkaniowa
W
Razem
Pozostałe osoby, nie wymienione M
1.7 w podgrup 1.1.  1.6.
W
Razem
Razem Skarb Państwa z wyłączeniem M
podgr.
1 gruntów przekazanych
W
1.1- w użytkowanie wieczyste
Razem
1.7
Osoby fizyczne  użytkownicy M
2.1 wieczyści na gruntach Skarbu
W
Państwa
Razem
Państwowe osoby prawne  M
2.2 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
Skarbu Państwa
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
2.3 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
Ska7rbu Państwa
Razem
Pozostali użytkownicy wieczyści M
2.4 na gruntach Skarbu Państwa
W
nie ujęci w 2.1-2.3
Razem
Razem użytkownicy wieczyści na M
2 gruntach Skarbu Państwa
W
Razem
Spółki SP, przedsiębiorstwa M
3 państwowe i inne państwowe
W
osoby prawne
Razem
Organy gmin gospodarujące M
4.1 gminnym zasobem nieruchomości
W
Razem
Jednostki organizacyjne gmin M
4.2 i związków międzygminnych
W
Razem
Pozostałe osoby spośród M
4.3 zaliczonych do 4 grupy rejestr. nie
W
zaliczone do podgrup 4.1. i 4.2.
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
270 WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 45 678 91011 12 13 14
Razem Razem osoby zaliczone do 4 M
podgr.
4. grupy rejestrowej
W
4.1-
Razem
4.3
Osoby fizyczne  użytkownicy M
5.1 wieczyści na gruntach gmin
W
i związków międzygminnych
Razem
Komunalne osoby prawne  M
5.2 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
gmin i związków międzygminnych
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
5.3 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
gmin i związków międzygminnych
Razem
Pozostali użytkowanicy wieczyści M
5.4 na gruntach gmin
W
nie ujęte w 5.1-5.3
Razem
Razem użytkownicy wieczyści na M
5 gruntach gmin i związków
W
międzygminnych
Razem
Jednoosobowe spółki gmin oraz M
6.1 gminne osoby prawne
W
Razem
Jednoosobowe spółki powiatów M
6.2 oraz powiatowe osoby prawne
W
Razem
Jednoosobowe spółki województw M
6.3 raz wojewódzkie osoby prawne
W
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5 271
1 2 3 45 678 91011 12 13 14
Razem Jednoosobowe spółki jednostek M
podgr.
6 samorządu terytorialnego oraz
W
6.1- osoby prane tych jednostek
Razem
6.3
Osoby fizyczne  właściciele M
7.1 indywidualnych gospodarstw
W
rolnych
Razem
Osoby fizyczne  nie będące M
7.2 właścicielami indywidualnych
W
gospodarstw rolnych
Razem
Razem Razem osoby fizyczne M
podgr.
7
W
7.1-
Razem
7.2
Rolnicze spółdzielnie produkcyjne M
8.1 i ich związki
W
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe M
8.2
W
Razem
Spółdzielnie, spośród zaliczonych do M
8.3 8 gr. rejestr., które są własn. innych
W
spółdzielni niż wym. w pkt 8.1 i 8.2,
Razem
Razem Razem spółdzielnie M
podgr.
8
W
8.1-
Razem
8.3
WYKAZ BUDYNKÓW
272 WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 45 678 91011 12 13 14
Kościoły i związki wyznaniowe M
9
W
Razem
Wspólnoty gruntowe M
10
W
Razem
Powiatowy zasób nieruchomości M
11.1
W
Razem
Powiatowe osoby prawne M
11.2
W
Razem
Pozostałe osoby zaliczone do 11 M
11.3 gr. Rejestr., nie zaliczone do
W
podgrup 11.1. i 11.2.
Razem
Razem Razem powiaty i związki powiatów, M
podgr.
11 bez użytkowników wieczystych
W
11.1-
Razem
11.3
Osoby fizyczne  użytkownicy M
12.1 wieczyści na gruntach powiatów
W
Razem
Powiatowym osoby prawne  M
12.2 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
powiatów
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe - M
12.3 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
powiatów
Razem
Pozostałe osoby nie ujęte w 12.1- M
12.4 12.3 - użytkownicy wieczyści na
W
gruntach powiatów
Razem
Razem - użytkownicy wieczyści na M
12 gruntach powiatów
W
Razem
Osoby województw gospodarujące M
13.1 wojewódzkim zasobem
W
nieruchomości
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5 273
1 2 3 45 678 91011 12 13 14
Jednostki organizacyjne M
13.2 województw
W
Razem
Pozostałe osoby, spośród M
13.3 zaliczonych do 13 gr. rejestr., nie
W
zaliczone do podgrup 13.1. i 13.2.
Razem
Razem Województwa bez użytkowników M
podgr.
13 wieczystych na gruntach
W
13.1- wejewództw.
Razem
13.3
Osoby fizyczne  użytkownicy M
14.1 wieczyści na gruntach województw
W
Razem
Wojewódzkie osoby prawne  M
14.2 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
województw
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
14.3 użytkownicy wieczyści na gruntach
W
województw
Razem
Pozostałe osoby  użytkownicy M
14.4 wieczyści na gruntach województw
W
nie ujęci w 14.1-14.3
Razem
Razem użytkownicy wieczyści na M
14 gruntach województw
W
Razem
Spółki prawa handlowego M
15.1
W
Razem
Partie polityczne i stowarzyszenia M
15.2
W
Razem
Pozostałe osoby, spośród zalicz. M
15.3 do 15 grupy rejestrowej, nie zalicz.
W
do podgrup 15.1. i 15.2.
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
274 WZÓR NR 20.1 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 45 678 91011 12 13 14
Razem Razem spółki prawa handlowego M
podgr.
15 i inne podmioty nie wymienione
W
15.1- w pkt 1-14
Razem
15.3
M
Razem budynki
W
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził : Sprawdził: Dyrektor/Kierownik:
telefon, fax Data
WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5 275
WYKAZ BUDYNKÓW C.D.
Numery Rodzaje budynków
Budynki oświaty Budynki produkcyjno-
Budynki handlowo- Zbiorniki, silosy, Inne budynki
Budynki biurowe nauki i kultury oraz usługowe i gospodarcze
usługowe budynki magazynowe niemieszkalne
Pod- budynki sportowe dla rolnictwa
Grupa
grupy
liczba wartość liczba wartość liczba wartość liczba wartość liczba wartość liczba wartość
budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków budynków
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
WYKAZ BUDYNKÓW
276 WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1.6.
1.7
Razem
1 podgr.
1.1-1.7
2.1
2.2
2.3
2.4
2
3
4.1
4.2
4.3
WYKAZ BUDYNKÓW
WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5 277
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Razem
4. podgr.
4.1-4.3
5.1
5.2
5.3
5.4
5
6.1
6.2
6.3
Razem
6 podgr.
6.1-6.3
7.1
WYKAZ BUDYNKÓW
278 WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
7.2
Razem
7 podgr.
7.1-7.2
8.1
8.3
Razem
8 podgr.
8.1-8.3
9
10
11.1
11.2
11.3
WYKAZ BUDYNKÓW
WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5 279
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Razem
11 podgr.
11.1-11.3
12.1
12.2
12.3
12.4
12
13.1
13.2
13.3
Razem
13 podgr.
13.1-13.3
14.1
WYKAZ BUDYNKÓW
280 WZÓR NR 20.2 DO INSTRUKCJI G-5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
14.2
14.3
14.4
14
15.1
15.2
15.3
Razem
15 podgr.
15.1-15.3
Razem
WYKAZ BUDYNKÓW
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził : Sprawdził: Dyrektor/Kierownik:
telefon, fax Data
WZÓR NR 21 DO INSTRUKCJI G-5 281
Województwo: ............................................
Powiat: ............................................
Gmina: ............................................
WYKAZ LOKALI
(nieruchomości lokalowych)
według stanu na dzień 1 stycznia 20..... r.
Numery Ilość lokali Wartość lokali
funkcj
Rodzaj
Określenie podmiotu
funkcja funkcja funkcja
Gru Pod- a
niemiesz- miesz- niemiesz-
-py grupy miesz-
kalna kalna kalna
kalna
1 2 3 4 5 6 7 8
M
Agencja Własności Rolnej Skarbu
1.1. W
Państwa,
Razem
M
Państwowego Gospodarstwa
1.2. W
Leśne Lasy Państwowe
Razem
Państw. jedn. organ. nie posi. M
1.3. osob. praw. prawnej. z wyłącze- W
niem Państw. Gospod. Leśnego
Razem
M
Organy administracji gospod.
1.4. W
zasobem nieruchomości Skarbu
Razem
Państwa
M
1.5. Agencja Mienia Wojskowego W
Razem
M
1.6. Wojskowa Agencja Mieszkaniowa W
Razem
M
Pozostałe osoby, nie wymienione
1.7 W
w podgrup 1.1.  1.6.
Razem
Razem Skarb Państwa z wyłączeniem M
1 podgr. gruntów przekazanych W
1.1-1.7 w użytkowanie wieczyste
Razem
Osoby fizyczne  użytkownicy M
2.1 wieczyści na gruntach Skarbu W
Państwa
Razem
Państwowe osoby prawne  M
2.2 użytkownicy wieczyści na gruntach W
Skarbu Państwa
Razem
282 WZÓR NR 21 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 4 5 6 7 8
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
2.3 użytkownicy wieczyści na gruntach W
Skarbu Państwa
Razem
Pozostali użytkownicy wieczyści M
2.4 na gruntach Skarbu Państwa W
nie ujęci w 2.1-2.3
Razem
M
Razem użytkownicy wieczyści na
2 W
gruntach Skarbu Państwa
Razem
Spółki SP, przedsiębiorstwa M
3 państwowe i inne państwowe W
osoby prawne
Razem
M
Organy gmin gospodarujące
4.1 W
gminnym zasobem nieruchomości
Razem
M
Jednostki organizacyjne gmin
4.2 W
i związków międzygminnych
Razem
Pozostałe osoby spośród M
4.3 zaliczonych do 4 grupy rejestr. W
zaliczone do podgrup 4.1. i 4.2.
Razem
Razem M
Razem osoby zaliczone do 4
podgr.
4 W
grupy rejestrowej
4.1-4.3
Razem
Osoby fizyczne  użytkownicy M
wieczyści na gruntach gmin
5.1 W
i związków międzygminnych
Razem
Komunalne osoby prawne  M
użytkownicy wieczyści na gruntach
5.2 W
gmin i związków międzygminnych
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
użytkownicy wieczyści na gruntach
5.3 W
gmin i związków międzygminnych
Razem
Pozostali użytkownicy wieczyści M
5.4 na gruntach gmin W
nie ujęte w 5.1-5.3
Razem
Razem użytkownicy wieczyści na M
5 gruntach gmin i związków W
międzygminnych
Razem
M
Jednoosobowe spółki gmin oraz
6.1 W
gminne osoby prawne
Razem
M
Jednoosobowe spółki powiatów
6.2 W
oraz powiatowe osoby prawne
Razem
M
Jednoosobowe spółki województw
6.3 W
oraz wojewódzkie osoby prawne
Razem
Razem Jednoosobowe spółki jednostek M
podgr. samorządu terytorialnego oraz
6 W
6.1-6.3 osoby prawne tych jednostek
Razem
M
Osoby fizyczne  właściciele
7.1 W
indywidualnych gospodarstw
rolnych Razem
WZÓR NR 21 DO INSTRUKCJI G-5 283
1 2 3 4 5 6 7 8
Osoby fizyczne  nie będące M
7.2 właścicielami indywidualnych W
gospodarstw rolnych
Razem
Razem M
podgr. Razem osoby fizyczne
7 W
7.1-7.2
Razem
M
Rolnicze spółdzielnie produkcyjne
8.1 W
i ich związki,
Razem
M
8.2 Spółdzielnie mieszkaniowe W
Razem
Spółdzielnie, spośród zaliczonych M
8.3 do 8 gr. rejestr., które są własn. in- W
nych osób niż wym. w pkt 8.1 i 8.2,
Razem
Razem M
podgr. Razem spółdzielnie
8 W
8.1-8.3
Razem
M
9 Kościoły i związki wyznaniowe W
Razem
M
10 Wspólnoty gruntowe W
Razem
M
11.1 Powiatowy zasób nieruchomości W
Razem
M
11.2 Powiatowe osoby prawne W
Razem
Pozostałe osoby zaliczone do 11 M
11.3 gr. rejestr., nie zaliczone do W
podgrup 11.1. i 11.2.
Razem
Razem M
Razem powiaty i związki
podgr.
11 W
powiatów, bez użytkowników
11.1-
Razem
wieczystych
11.3
M
Osoby fizyczne  użytkownicy
12.1 W
wieczyści
Razem
na gruntach powiatów
Powiatowym osoby prawne  M
12.2 użytkownicy wieczyści na gruntach W
powiatów
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
12.3 użytkownicy wieczyści na gruntach W
powiatów
Razem
Pozostałe osoby nie ujęte w 12.1- M
12.4 12.3  użytkownicy wieczyści na W
gruntach powiatów
Razem
M
Razem  użytkownicy wieczyści
12 W
na gruntach powiatów
Razem
Osoby województw gospodarujące M
wojewódzkim zasobem
13.1 W
284 WZÓR NR 21 DO INSTRUKCJI G-5
1 2 3 4 5 6 7 8
Razem
M
Jednostki organizacyjne
13.2 W
województw
Razem
Pozostałe osoby, spośród M
13.3 zaliczonych do 13 gr. rejestr., nie W
zaliczone do podgrup 13.1. i 13.2.
Razem
Razem M
Województwa bez użytkowników
podgr.
13 W
wieczystych na gruntach
13.1-
Razem
województw
13.3
M
Osoby fizyczne  użytkownicy
14.1 W
wieczyści na gruntach województw
Razem
Wojewódzkie osoby prawne  M
14.2 użytkownicy wieczyści na gruntach W
województw
Razem
Spółdzielnie mieszkaniowe  M
14.3 użytkownicy wieczyści na gruntach W
województw
Razem
Pozostałe osoby  użytkownicy M
14.4 wieczyści na gruntach województw W
nie ujęci w 14.1-14.3
Razem
M
Razem użytkownicy wieczyści na
14 W
gruntach województw
Razem
M
15.1 Spółki prawa handlowego W
Razem
M
15.2 Partie polityczne i stowarzyszenia W
Razem
Pozostałe osoby, spośród zalicz. M
15.3 do 15 grupy rejestrowej, nie zalicz. W
do podgrup 15.1. i 15.2.
Razem
Razem Razem spółki prawa handlowego M
podgr. i inne podmioty nie wymienione
15 W
15.1- w pkt 1-14
Razem
15.3
M
Razem lokale W
Razem
Stwierdza się zgodność danych liczbowych podanych w sprawozdaniu z ewidencji podstawowej
Sprawozdanie sporządził: ...................................
Sprawdził: ...................................
Dyrektor/Kierownik: ...................................
telefon, fax Data
WZÓR NR 22 DO INSTRUKCJI G-5 285
Województwo ...............................................
Powiat ...............................................
Gmina ...............................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb ...............................................
SKOROWIDZ DZIAA
EK
wg stanu na dzień .......................
Numer Pole powierzchni
Numer jednostki
Lp. działki ewidencyjnej
rejestrowej gruntów
arkusza
w ha
działki
mapy
12 3 4 5
286 WZÓR NR 23 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo .............................................................................
Powiat ..................................................................................................
Gmina ..................................................................................................
Jednostka ewidencyjna .................................................................
Obręb ewidencyjny:  nazwa ......................................................
 numer ......................................................
 ulica .........................................................
ARKUSZ DANYCH EWIDENCYJNYCH LOKALI
Lokale stanowiące odrębne nieruchomości = LN
Lokale inne = LI
Nr
Identyfikator Powierz-
porządkowy Powierzchnia
chnia Identyfi-kator Uwagi
Wyróżn. Funkcja Liczba Rodzaj
budynku Nr Liczba
( m2 )
użytkowa K W jedn. rej.
budynku2
lokalu izb w lokalu
LN/LI lokalu
lokalu lokali
pomieszczeń przynależnych
(m2)
12 4 6 7 9 10 11 12 13
3 5 8
Data sporządzenia: 200....-......-...... Sporządził (a) : ....................................................................., .............................
(imię i nazwisko ) ( podpis )
2
Według wzrastającej numeracji
WZÓR NR 24 DO INSTRUKCJI G-5 287
Województwo .............................................................................
Powiat ..................................................................................................
Gmina ..................................................................................................
Jednostka ewidencyjna .................................................................
Obręb ewidencyjny:  nazwa .....................................................
 numer ...........................................................
 ulica ........................................................
ARKUSZ DANYCH EWIDENCYJNYCH BUDYNKÓW
Po- Ilość Informacja o materiale Ilość lokali
Nr
Identy- Kod Rok wierz- kondygnacji Nieruchomości Inne
porząd- Ark. Nr inne " pow. Pow. pom. Rejestr
fikator funkcji budo- chnia Uwagi
kowy mapy działki mur drewno mate- lokali przynależ. zabytków
budynku użytkowej wy zabu- N P liczba numer liczba numer
budynku 3 riały w m2 w m2
dowy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Data sporządzenia: 200....-......-...... Sporządził(a) : ....................................................................., .............................
(imię i nazwisko ) ( podpis )
3
Według wzrastającej numeracji
288 WZÓR NR 25 DO INSTRUKCJI G-5
WYKAZ ZMIAN DANYCH EWIDENCYJNYCH DOTYCZ
CYCH DZIAA
KI
Jednostka ewidencyjna: ZALESIE -026401_1
Nazwa i identyfikator
Obręb ewidencyjny: D
BY - 026401_1.0001.
Nazwa i identyfikator
STAN DOTYCHCZASOWY STAN NOWY
ID działki Pole powierz. Rodzaj użytku i klasa Pole powierz. Nr działki Pole powierz. Rodzaj użytku i klasa Pole
ewidencyjnej użytków ewidencyjnej powierz.
L.P. Uwagi
działki ewid. działki
i klas użytków
UFU4 OZU OZK OFU OZU OZK
w ha w działce w ha i klas
w działce
R R IVb 0.3200 S R IIIb 0.5945
Ps Ps IV 0.2325 B R V 0.2050
S R IIIb 0.5945 121/1 0,9215 Ps Ps IV 0.1220
026401_1.0001.
1 121 1.3520 B R V 0.2050 R R IVb 0.3200
121/2 0.4305 Ps Ps IV 0.1105
Razem stan 1.3520 Razem stan 1.3520
dotychczasowy nowy
4
OFU, OZU, OZK  atrybuty użytków gruntowych i klas gleboznawczych, o których mowa w ust. 18, 21, 22 i 23 aneksu nr 2 do Instrukcji.
WZÓR NR 26 DO INSTRUKCJI G-5 289
WYKAZ ZMIAN DANYCH EWIDENCYJNYCH
DOTYCZ
CYCH BUDYNKU
Jednostka ewidencyjna: ZALESIE  026401_1
Nazwa i identyfikator
Obręb ewidencyjny: D
BY - 026401_1.0001.
Nazwa i identyfikator
Stan dotychczasowy Stan nowy
Nr ark
L.p. ID budynku Oznaczenie Wartość ID budynku Oznaczenie Wartość atrybutu
mapy
atrybutu5 atrybutu atrybutu
NDZ 121 NDZ 121/1
FUZ 1 mieszkalny FUZ 1 mieszkalny
WRT - WRT -
DWR -- DWR -
LKP 0 LKP 0
LKN 2 LKN 2,5
PEW 91 m2 PEW 91 m2
026401_1.0001. RZN - 026401_1.0001. RZN aA-1251
1 1 121.25_BUD SCN 1 - mur 121.25_BUD SCN 1- mur
NDZ NDZ
FUZ FUZ
WRT WRT
DWR DWR
LKP LKP
LKN LKN
PEW PEW
RZN RZN
2SCN SCN
Sporządził w dniu ..........................
.......................................................
nazwisko i imię - podpis
Nr uprawnień ...............................
5
Kody atrybutów są zgodne z kodami określonymi w ust. 19 aneksu nr 2 do Instrukcji.
290 WZÓR NR 27 DO INSTRUKCJI G-5
Zgłoszenie przyjęto
w dniu .........................................
L.p. dziennika zgłoszeń
zmian ..........................................
podpis przyjmującego zmianę
ZGA
OSZENIE ZMIAN DANYCH
ewidencji gruntów i budynków
Zgłaszający zmianę :
.........................................................................................................................................................
Adres, numer telefonu :
.........................................................................................................................................................
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany :
........................................................................
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
........................................................................
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numer arkusza mapy ...................................... Numery działek...................................................
Określenie położenia .............................................................................................................................
(nazwa miejscowości)
................................................................................................................................................................
(nazwa ulicy, numer porządkowy)
Jako właściciel* władający* ww. nieruchomością zgłaszam następujące zmiany danych ewidencyj-
nych:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Do zgłoszenia załączam:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................ ............................................................
* niepotrzebne skreślić (data) (podpis zgłaszającego zmianę)
WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5 291
PRZYKA
ADY OZNACZEC
WA
AŚCICIELI I INNYCH WA
ADAJ
CYCH
NIERUCHOMOŚCIAMI SKARBU PAC
STWA ORAZ JEDNOSTEK PODZIAA
U TERYTORIALNEGO PAC
STWA
Właściciel Władający, o którym mowa w ż 11 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia
Państwowa osoba Organ
Organ
prawna gospodarujący
gospodarujący
L Użytkownik Trwały zarządca wykonująca Użytko- gruntami SP pod
Opis stanu prawnego Kod zasobem
p. Nazwa wieczysty (zarządca) prawo własności wnik powierzchniowym
STI nieruchomości SP
RWD - 1 RWD - 2 i inne prawa RWD - 5 i wodami
(zasobami iptp5)
rzeczowe płynącymi
RWD - 4
RWD - 3 RWD - 8
12 3 5 7 8 910
4 6
Właściwy Starosta
Nieruchomość wchodzi w skład zasobu
1 Skarb Państwa 3 np. Starosta
nieruchomości Skarbu Państwa
Siedlecki
Właściwy sąd
Nieruchomość Skarbu Państwa rejonowy np.
2 przekazana w zarząd Sądowi Skarb Państwa 3 Sąd Rejonowy
Rejonowemu w Mińsku
Mazowieckim
Polskie Koleje
Nieruchomość Skarbu Państwa
3 Skarb Państwa 3 Państwowe S.A.
w użytkowaniu wieczystym PKP
w Warszawie
Agencja
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi Nieruchomości
4 w skład Własności Rolnej Skarbu Skarb Państwa 3 Rolnych
Państwa Oddział Terenowy
w ....................
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi
w skład Własności Rolnej Skarbu
Agencja
Państwa
Zawodowa Szkoła Nieruchomości
i została przekazana przez ANR
5 Skarb Państwa 3 Rolnicza Rolnych
w trwały zarząd (np. Zawodowej Szkole
w ......................... Oddział Terenowy
Rolniczej)
w ....................
w...........................................................
Generalna
Nieruchomość Skarbu Państwa jest Dyrekcja Dróg
6 Skarb Państw 3
drogą krajową Publicznych
w Warszawie
5
iptp  jednostki podziału terytorialnego państwa
292 WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
Gospodarstwo
Nieruchomość Skarbu Państwa jest Leśne Lasy
7 lasem Skarb Państw 3 Państwowe 
w rozumieniu ustawy o lasach Nadleśnictwo
......................
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi,
Regionalny Prezes Krajowego
istotnymi dla kształtowania zasobów
Zarząd Zarządu
8 wodnych oraz ochrony Skarb Państwa 3
Gospodarki Gospodarki
przeciwpowodziowej  właściwy
Wodnej w ........ Wodnej
starosta potwierdził decyzją przejścia
mienia w trwały zarząd6
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi,
istotnymi dla kształtowania zasobów Prezes Krajowego
wodnych oraz ochrony Zarządu
9 Skarb Państwa 3
przeciwpowodziowej7  właściwy Gospodarki
starosta nie potwierdził decyzją Wodnej
przejścia mienia
w trwały zarząd
Właściwy
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta dyrektor parku
Właściwy park
powierzchniowymi wodami płynącymi narodowego
narodowy
10 w granicach parku narodowego - Skarb Państwa 3 np. Dyrektor
np. Tatrzański
właściwy starosta potwierdził decyzją Tatrzańskiego
Park Narodowy
przejścia mienia w trwały zarząd Parku
Narodowego
Marszałek
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
województwa np.
powierzchniowymi wodami płynącymi,
11 Skarb Państwa 3 Marszałek
istotnymi dla regulacji stosunków
Województwa
wodnych na potrzeby rolnictwa8
Mazowieckiego
6
Patrz art. 217 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r.  Prawo wodne (Dz. U. Nr 115, poz. 1229 z póz
n. zm.)
7
Patrz rozporządzenie Rady Ministrów 17 grudnia 2002 r. w sprawie śródlądowych wód powierzchniowych lub ich części stanowiących własność publiczną
(Dz. U. z 2003 r. Nr 19, poz. 149).
8
Patrz art. 11 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r.  Prawo wodne
WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5 293
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi,
nie wymienionymi w rozporządzeniu Właściwy
Rady Ministrów z dnia 17 grudnia Starosta np.
11 Skarb Państwa 3
2002 r. w sprawie śródlądowych wód Starosta
powierzchniowych lub ich częsci Garwoliński
stanowiących własność publiczną
(Dz. U. Z 2003 r. nr 19, poz. 149).
Wojskowa
Agencja
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi
12 Skarb Państwa 3 Mieszkaniowa
w skład Mienia Wojskowego
Oddział Terenowy
w ........................
Skarb Państwa Rolnicza
Nieruchomość Skarbu Państwa oddana
Spółdzielnia
13 została w użytkowanie (np. Rolniczej
Produkcyjna
spółdzielni produkcyjnej)
w.................
Właściwa
Zarząd właściwej
Nieruchomość tworzy gminny zasób Gmina np.
14 4 gminy np. Zarząd
nieruchomości Gmina
Gminy Wiązowna
Wiązowna
Właściwa
Szkoła
Nieruchomość gminna oddana w trwały Gmina np.
15 4 Podstawowa
zarząd szkole podstawowej Gmina
w Wiązownie
Wiązowna
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwa
Zarząd Dróg
gminną  zarząd drogi powierzony Gmina np.
16 4 Gminnych
został gminnej jednostce organizacyjnej Gmina
w. Wiązownie.9
(np. Zarządowi Dróg Gminnych) Wiązowna
Właściwa
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Wójt właściwej
Gmina np.
17 gminną  funkcję zarządu drogi pełni 4 gminy np. Wójt
Gmina
zarządca drogi10 Gminy Wiązowna
Wiązowna
Właściwy
Powiat np. Zarząd właściwego
Nieruchomość tworzy powiatowy zasób Powiat powiatu np. Zarząd
18 37
nieruchomości Kutnowski Powiatu
Kutnowskiego
9
Na podstawie art. 22 ust 1 ustawy z dnia 21 marca 1995 r. o drogach publicznych.
10
Na podstawie art. 21 ust 1 ustawy z dnia 21 marca 1995 r. o drogach publicznych.
294 WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
Nieruchomość powiatowa oddana Właściwy
Liceum
w trwały zarząd (np. Liceum Powiat np.
19 37 Ogólnokształcące
Ogólnokształcącemu Powiat
w Kutnie
w .......................................) Kutnowski
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwy
powiatową  zarząd drogi powierzony Powiat np. Powiatowy
został powiatowej jednostce Powiat Zarząd Dróg
20 37
organizacyjnej (np. Powiatowemu Kutnowski Publicznych
Zarządowi Dróg Publicznych) w Kutnie
Właściwy Zarząd właściwego
Nieruchomość stanowi publiczną drogę
Powiat np. powiatu np. Zarząd
21 powiatową  zarząd drogi sprawuje 37
Powiat Powiatu
zarządca drogi (zarząd powiatu)
Kutnowski Kutnowskiego
Właściwe Zarząd właściwego
województwo województwo np.
Nieruchomość tworzy wojewódzki
22 np. 36 Zarząd
zasób nieruchomości
Województwo Województwa
Mazowieckie Mazowieckiego
Właściwe
województwo
Nieruchomość wojewódzka oddana
23 np. 36
w trwały zarząd
Województwo
Mazowieckie
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwe
wojewódzką - zarząd drogi powierzony województwo
Wojewódzki
został wojewódzkiej jednostce np.
Zarządowi Dróg
24 organizacyjnej (np. Wojewódzkiemu Województwo 36
Publicznych
Zarządowi Dróg Publicznych) Mazowieckie
w Warszawie
Właściwe Zarząd właściwego
Nieruchomość stanowi publiczną drogę województwo województwo np.
25 wojewódzką  zarząd drogi sprawuje np. 36 Zarząd
zarządca drogi (zarząd województwa) Województwo Województwa
Mazowieckie Mazowieckiego
Uwaga: ww. dane dotyczące właścicieli i władających podlegają uzupełnieniu o adres zgodnie ze standardem określonym w ust. 19 aneksu nr 2 do
Instrukcji.
WZÓR NR 29 DO INSTRUKCJI G-5 295
................................. dn. ...................200.... r.
ZAWIADOMIENIE
o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Zgodnie z ż 49 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z 29.03. 2001 roku w sprawie ewidencji gruntów (Dz. U. nr 38 poz.454)
zawiadamiam
że w ewidencji gruntów i budynków obrębu ................................, w jednostce ewidencyjnej
............................. w dniu ................. wprowadzone zostały zmiany dotyczące:
1) danych ewidencyjnych podmiotów ewidencyjnych*, osób*, jednostek
organizacyjnych*, organów*,
2) danych ewidencyjnych działek*,
3) danych ewidencyjnych budynków*,
4) danych ewidencyjnych lokali*
przedstawione w załączniku nr 1 do niniejszego zawiadomienia.
Podstawę dokonanych zmian stanowiły dokumenty:
Lp. Nazwa dokumentu Sygnatura i data dokumentu Nazwa sądu (w przypadku orzeczeń
sadowych)
Oznaczenia jednostek rejestrowych oraz pozycji kartotek, w których nastąpiły zmiany:
Nr jednostki rejestrowej: gruntów ................, budynków ...................., lokali.......................
Otrzymują:
1) ...
2) ...
* niepotrzebne skreślić
296 WZÓR NR 29 DO INSTRUKCJI G-5
Załącznik nr 1 do zawiadomienia o zmianach danych ewidencji gruntów i budynków
Województwo: DOLNOŚL
SKIE
Powiat: MIASTO WROCA
AW
Gmina-dzielnica: MIASTO WROCA
AW
Miejscowość: WROCA
AW
Jednostka ewidencyjna: WROCA
AW
Obręb: STARE MIASTO, Nr 0001
WYPIS Z REJESTRU GRUNTÓW  WYKAZ ZMIAN
Nr jednostki rejestrowej G. 12
Stan władających przed zmianą
Współwłaściciel: KOWALSKI JAN (JAN, EMILIA) udział 1/56 M10
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m.3
Współwłaściciel: KOWALSKA ZOFIA (ROMAN, WANDA), udział M10
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m.3
Stan władających po zmianie
Współwłaściciel: FISZER ROMAN (ADAM, KRYSTYNA) , udział : 1/56 M56
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m.3: ul.
Współwłaściciel: FISZER JADWIGA (TADEUSZ, MARIA), udział. M56
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m.3
Stan władających bez zmian
Powierzchnia
Bliższe
Numer Ozn. użyt i kont. Nr Księgi
Id działki określenie Opisy użytków działki
działki klasyfik. użytków w ha wieczystej
położenia w ha
(uwagi)
DOPISANO :
026405_1.0 234 Oławska tereny B 0.0490 0.0490
001.1 14 zabudowy
mieszkaniowej
Wartość: 20000 zł (1999.12.30). Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Rejon statystyczny 256.4
Razem: 0.0490 0.0490
Słownie: czterysta dziewięćdziesiąt metrów kwadratowych
WZÓR NR 29 DO INSTRUKCJI G-5 297
ZMIANY W KARTOTECE BUDYNKÓW
Liczba Pow.
Liczba Powierz-
lokali użytkowa
Numery kondygn. chnia
Id budynku Adres budynku Funkcja budynku w m kw.
działek nad/pod zabud
pom.
ziemnych w m2 odr in. lokali
przyn
WYKREŚLONO:
026405_1.0 324 Oławska budynek 8/2 300 0 5 350 120
001.2.2_BU 14 mieszkalny
D
Wartość: 300000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
DOPISANO:
026405_1.0 324 Oławska budynek 12/2 725 0 5 650 120
001.2.2_BU 14 mieszkalny
D
Wartość: 600000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
026405_1.0 27 Oławska inne budynki 1/0 25 0 0 0 0
001.2.3_BU 48/7 15 niemieszk.
D
Wartość: 45000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1830, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
BEZ ZMIAN:
026405_1.0 324 Oławska budynek 7/2 100 0 5 5 5
001.2.4_BU 13 mieszkalny
D
Wartość: 100000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
Razem: 850 0 10 655 125
ZMIANY W KARTOTECE LOKALI
Pole pow.
użytkowej
Oznaczenie Liczba
w m2
i rodzaj
funkcji Liczba
pomiesz- Wartość
Id lokalu Adres lokalu
pomiesz Uwagi
użytkowej izb czeń lokalu
czeń
przyna- izb
lokalu przynale
leżnych
żnych
BEZ ZMIAN:
026405_1.000 Oławska 13 m. 3 mieszkalny 4 1, K 78.0 3.7 156000
1.2.2_BUD.5_
LOK
Razem: 4 78.0 3.7 156000
298 WZÓR NR 29 DO INSTRUKCJI G-5
ZESTAWIENIE POWIERZCHNI UŻYTKÓW
I KONTURÓW KLASYFIKACYJNYCH
Oznaczenie Oznaczenie Powierzchnia Powierzchnia
użyktu konturu przed zmianą po zmianie
klasyfikacyjne-
go
B PsIV 0.0025
RIIIa 0.2984 0.2984
RIVa 5.1220 5.1220
Razem 5.4204 5.4229
Wartość łączna gruntów: 20000 zł.
Wartość łączna budynków: 745000 zł.
WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5 299
............................... dn. ...................200... r.
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
ZAWIADOMIENIE
o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Zgodnie z ż 49 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z 29.03. 2001 roku w sprawie ewidencji gruntów (Dz. U. nr 38 poz.454)
zawiadamiam
że w ewidencji gruntów i budynków obrębu ................................, w jednostce ewidencyjnej
............................. w dniu ................. wprowadzone zostały zmiany dotyczące:
1) danych ewidencyjnych podmiotów ewidencyjnych*, osób*, jednostek
organizacyjnych*, organów*,
2) danych ewidencyjnych działek*,
3) danych ewidencyjnych budynków*,
4) danych ewidencyjnych lokali*
przedstawione w załączniku nr 1 do niniejszego zawiadomienia.
Podstawę dokonanych zmian stanowiły dokumenty:
Lp. Nazwa sądu (w przypadku
Nazwa dokumentu Sygnatura i data dokumentu
orzeczeń sadowych)
Oznaczenia jednostek rejestrowych oraz pozycji kartotek, w których nastąpiły zmiany:
Nr jednostki rejestrowej: gruntów ................, budynków B 12 lokali.......................
Nr pozycji kartoteki budynków .................., Nr pozycji kartoteki lokali ...................
Otrzymują:
1) ...
2) ...
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
* niepotrzebne skreślić
300 WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5
Załącznik nr 1 do zawiadomienia o zmianach danych ewidencji gruntów i budynków
Województwo: DOLNOŚL
SKIE
Powiat: MIASTO WROCA
AW
Gmina-dzielnica: MIASTO WROCA
AW
Miejscowość: WROCA
AW
Jednostka ewidencyjna: WROCA
AW
Obręb: STARE MIASTO, Nr 0001
WYKAZ ZMIAN W REJESTRZE BUDYNKÓW
Nr jednostki rejestrowej B. 12
Stan władających przed zmianą
Współwłaściciel: KOWALSKI JAN (JAN, EMILIA) udział 1/56 M10
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m. 3
Współwłaściciel: KOWALSKA ZOFIA (ROMAN, WANDA), udział M10
Zam. Wrocław ul. Kolejowa 12 m. 3
Stan władających po zmianie
Współwłaściciel: FISZER ROMAN (ADAM, KRYSTYNA), udział : 1/56 M56
Zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3: ul.
Współwłaściciel: FISZER JADWIGA (TADEUSZ, MARIA), udział. M56
Zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3
KW. Nr 15162
Powier Liczba
Liczba Pow. użytkowa
zchnia lokali
Numery kondygn w m kw.
Id budynku Adres budynku Funkcja budynku zabud
działek nad/pod
w m pom.
ziemią odr in. lokali
kw przyn
WYKREŚLONO:
026405_1. 324 Oławska 14 budynek mieszkalny 8/2 300 0 5 350 120
0001.2.2_B
UD
Wartość: 300000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
DOPISANO:
026405_1. 324 Oławska 14 budynek mieszkalny 12/2 725 0 5 650 120
0001.2.2_B
UD
Wartość: 600000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
026405_1. 27 Oławska 15 inne budynki 1/0 25 0 0 0 0
0001.2.3_B 48/7 niemieszk.
UD
Wartość: 45000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1830, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5 301
BEZ ZMIAN:
026405_1. 324 Oławska 13 budynek mieszkalny 7/2 100 0 5 5 5
0001.2.4_
BUD
Wartość: 100000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
Razem: 850 0 10 655 125
Wartość łączna budynków: 745000 zł.
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
302 WZÓR NR 31 DO INSTRUKCJI G-5
................................ dn. ...................200.... r.
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
ZAWIADOMIENIE
o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Zgodnie z ż 49 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z 29.03. 2001 roku w sprawie ewidencji gruntów (Dz. U. nr 38 poz.454)
zawiadamiam
że w ewidencji gruntów i budynków obrębu ................................, w jednostce ewidencyjnej
............................. w dniu ................. wprowadzone zostały zmiany dotyczące:
1) danych ewidencyjnych podmiotów ewidencyjnych*, osób*, jednostek
organizacyjnych*, organów*,
2) danych ewidencyjnych działek*,
3) danych ewidencyjnych budynków*,
4) danych ewidencyjnych lokali*
przedstawione w załączniku nr 1 do niniejszego zawiadomienia.
Podstawę dokonanych zmian stanowiły dokumenty:
Nazwa sądu (w przypadku
Lp. Nazwa dokumentu Sygnatura i data dokumentu
orzeczeń sadowych)
Oznaczenia jednostek rejestrowych oraz pozycji kartotek, w których nastąpiły zmiany:
Nr jednostki rejestrowej: gruntów ................, budynków ...................., lokali.......................
Otrzymują:
1) ...
2) ...
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
* niepotrzebne skreślić
WZÓR NR 31 DO INSTRUKCJI G-5 303
ZAA

CZNIK NR 1 DO ZAWIADOMIENIA O ZMIANACH DANYCH EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
WOJEWÓDZTWO: DOLNOŚL
SKIE
POWIAT: TRZEBNICKI
GMINA: TRZEBNICA
JEDNOSTKA EWIDENCYJNA: MIASTO TRZEBNICA
OBR
B: STARE MIASTO, NR 0001
WYKAZ ZMIAN DANYCH EWIDENCYJNYCH
DOTYCZ
CYCH LOKALI
Nr jednostki rejestrowej L. 100
Wykreślono:
Współwłaściciel: KOWALSKI JAN (JAN, EMILIA) udział 1/1 M
zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3
Współwłaściciel: KOWALSKA ZOFIA (ROMAN, WANDA), udział M
zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3
Dopisano:
Współwłaściciel: FISZER ROMAN (ADAM, KRYSTYNA), udział : 1/1 M
zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3: ul.
Współwłaściciel . FISZER JADWIGA (TADEUSZ, MARIA), udział. M
zam. Wrocław, ul. Kolejowa 12 m. 3
Pole pow.
użytkowej
Numery Oznaczenie Liczba
w m kw
i rodzaj
ewiden- funkcji
Adres lokalu
pomie- pomie- Wartość
Liczba izb
Nr KW
cyjne użytkowej szczeń szczeń lokalu
(ulica, nr domu, lokalu)
przyna- izb przy-
lokali lokalu
leżnych nale-
żnych
BEZ ZMIIAN
3 KOLEJOWA 12 m.3 mieszkalny 4 1, K 78.0 3.7 156.000 KW467
91
Razem: 4 78.0 7.8 156000
Sporządzono według stanu na dzień.........
G  garaże, K - komórki
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
304 WZÓR NR 32 DO INSTRUKCJI G-5
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość : Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
(Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
WYPIS Z REJESTRU GRUNTÓW
Nr jednostki rejestrowej G. 12 KW 46826
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G12
Właściciel SKARB PAC
STWA
Siedziba: ul., udział: 1/1
Trwały zarządca WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY WE WROCA
AWIU,
Siedziba: Trzebnica ul. Wrocławska 14, udział: 1/1
Ozna-
Powierzchnia
czenie Nr Księgi
Arkusz
użytków Wieczystej
mapy Numer Bliższe określenie i kontu- lub
użytków działki
Opisy użytków
działki położenia rów oznaczenie
w ha w ha
klasyfi- innych doku-
AR_
kacyj- mentów
nych
58/7 Wrocławska 24 tereny zabudowy
B 0.0825 0.0825 KW 46826
27
mieszkaniowej
Id dz: 022003_4.0001.48/7
Wartość: 600 zł (1999.12.30). Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Rejon statystyczny 256.4
59 Wrocławska 25 tereny zabudowane inne Bi 0.0465 0.0465 KW 46826
27
Id dz: 022003_4.0001.49/1
Wartość: - ( - ). Rejon statystyczny 254.6
Razem: 0.1290 0.1290
Wypis zawiera dane według stanu na dzień: ...........................
............................................................
Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych,
które nie spełniają wymogów rozporządzenia
oraz standardów technicznych
DOKUMENT NINIEJSZY JEST
PRZEZNACZONY DO
DOKONYWANIA WPISU
Sporządził(a): .................................
W KSI
DZE WIECZYSTEJ
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
WZÓR NR 33 DO INSTRUKCJI G-5 305
WOJEWÓDZTWO: DOLNOŚL
SKIE
POWIAT: TRZEBNICKI
GMINA: TRZEBNICA
MIEJSCOWOŚĆ: TRZEBNICA
JEDNOSTKA EWIDENCYJNA: 022003_4, TRZEBNICA - MIASTO
OBR
B: NR 0001, TRZEBNICA
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
WYPIS Z REJESTRU BUDYNKÓW
Nr jednostki rejestrowej B. 128
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G455
Współwłaściciel SKARB PAC
STWA,
Siedziba: ul., udział : 1/2
Współwłaściciel KOWALSKI JAN (JAN, ANNA),
zam. 53-677 trzebnica, ul. Wrocławska 17 m. 1, udział: 1/4
Współwłaściciel BOREK ADAM (STANISA
AW, JANINA
zam. 53-677 trzebnica, ul. Wrocławska 17 m. 2, udział 1/4,
KW nr .......................
Liczba Pow. użytkowa
w m kw.
lokali
Liczba Powie-
Numer
Numer kondygnacj rzchnia lokali pom.
ewiden
Adres budynku Funkcja budynku i zabud. przyn
cyjny
nad/pod w m
AM Działki
budyn.
ziemią kw
2 418 Wrocławska 67 budynek 12/0 725 2 2 650.12 120.12
235
mieszkalny
Id bud: 022003_4.0001.235_BUD
Wartość: 600000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1863. Materiał: mur,
Lok. odrębn. nr: 1, 2.
Lok. inne nr: 3,4.
2 418 Wrocławska 67 inne budynki 1/0 25 0 0 0 0
236
niemieszk.
Id bud: 022003_4.0001.236_BUD
Wartość: 60000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1902. Materiał: mur,
Razem: 750 5 5 650.12 120.12
Sporządzono według stanu na dzień ............
DOKUMENT NINIEJSZY JEST
PRZEZNACZONY DO
DOKONYWANIA WPISU
W KSI
DZE WIECZYSTEJ
Sporządził(a): ...............................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
odr
ę
bnych
innych
306 WZÓR NR 33A DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
WYPIS Z KARTOTEKI BUDYNKÓW
Pozycja kartoteki budynków: 022003_4.0001.G12
Właściciel SKARB PAC
STWA
Siedziba: ul., udział: 1/1
Trwały zarządca WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY WE WROCA
AWIU,
Siedziba: Trzebnica ul. Wrocławska 14, udział: 1/1
Liczba Pow. użytkowa
Numer
Numer lokali w m kw
Liczba
ewiden
Powie-
kondy-
-cyjny rzchnia
pomie-
gnacji
zabud.
budyn- Adres budynku Funkcja budynku
nad/pod szczeń
w m kw lokali
ku
przyna-
ziemią
AM Działki
_BUD
leżnych
2 58/7 Wrocławska 24 budynek mieszkalny 2/0 525 0 4 242.92 7.82
271
Id bud: 022003_4.0001.271_BUD
Wartość: 436000 zł (1999.12.30). Rok zakończenia budowy -1862, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lokale odrębne: -
Lokale inne nr: 1,2,3,4
2 59 Wrocławska 25 inne budynki niemieszk. 1/0 125 0 0 0 0
272
Id bud: 022003_4.0001.272_BUD
Wartość: 60000 zł (1999.12.30). Rok zakończenia budowy  1863, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Razem: 650 0 4 242.92 7.82
Wypis zawiera dane według stanu na dzień: ...........................
DOKUMENT NINIEJSZY JEST
PRZEZNACZONY DO
DOKONYWANIA WPISU
Sporządził(a): .................................
W KSI
DZE WIECZYSTEJ
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
innych
odr
ę
bnych
WZÓR NR 34 DO INSTRUKCJI G-5 307
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
WYPIS Z REJESTRU LOKALI
Nr jednostki rejestrowej L. 129
Pozycja kartoteki lokali: 022003_4.0001.35_BUD
Właściciel: PRZEDSI
BIORSTWO BUDOWNICTWA MIESZKANIOWEGO  NOWY
DOM SP. Z.o.o
Siedziba: wrocław, ul. Grabiszyńska 178, udział 1/1
Numer Pole pow.
użytkowej
y Oznaczenie Liczba
w m kw
Licz-
i rodzaj
Adres lokalu
ewiden funkcji
pomie-
pomie- Wartość
ba
szczeń Nr KW
(ulica, nr domu, lokalu)
cyjne użytkowej szczeń lokalu
przy-
izb
przyna- izb
lokali lokalu
nale-
leżnych
żnych
_LOK
1 Wrocławska 274 m.1 mieszkalny 3 1, G 65.31 4.12 120.000 KW46789
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.1_LOK
2 Wrocławska 274 m.2 mieszkalny 2 49.62 100.000 KW46790
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.2_LOK
3 Wrocławska 274 m.2a mieszkalny 4 1, K 78.03 3.71 156.000 KW46791
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.3_LOK
Razem: 9 192.96 7.83 376.000
Sporządzono według stanu na dzień ................
G  garaże, K - komórki
DOKUMENT NINIEJSZY JEST
PRZEZNACZONY DO
DOKONYWANIA WPISU
W KSI
DZE WIECZYSTEJ
Sporządził(a): ..................................
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
308 WZÓR NR 34A DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Miejscowość: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: 022003_4, Trzebnica - miasto
Obręb: Nr 0001, Trzebnica
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
WYPIS Z KARTOTEKI LOKALI
Pozycja kartoteki lokali: 022003_4.0001.35_BUD
Właściciel: SKARB PAC
STWA
Siedziba: ul. udział: 1/1
Trwały zarządca: WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY WE WROCA
AWIU,
Siedziba: Trzebnica ul. Wrocławska 14, udział: 1/1
Pole pow.
Liczba użytkowej w m2
Numery
Adres lokalu i rodzaj kw
Oznaczenie
ewiden- Licz-
(ulica, nr porządkowy budynku, nr funkcji pomie- pomie- Wartość
cyjne ba Uwagi
użytkowej
porządkowy lokalu) szczeń szczeń lokalu
lokali izb
lokalu
przyna- izb przy-
_LOK
leżnych należ-
nych
1 Wrocławska 274 m.1 mieszkalny 3 1, G 65.31 4.12 120.000
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.1_LOK
2 Wrocławska 274 m.2 mieszkalny 2 49.62 100.000
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.2_LOK
3 Wrocławska 274 m.2a mieszkalny 4 1, K 78.03 3.71 156.000
Id lok: 022003_4.0001.35_BUD.3_LOK
Razem: 9 192.96 7.83 376.000
Wypis zawiera dane według stanu na dzień: ...........................
DOKUMENT NINIEJSZY JEST
PRZEZNACZONY DO
DOKONYWANIA WPISU
W KSI
DZE WIECZYSTEJ
G  garaże, K - komórki
Sporządził(a): ..................................
Data i podpis
(Pieczęć urzędowa) (Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
WZÓR NR 35 DO INSTRUKCJI G-5 309
PRZYKA
ADY KLAUZUL
na wyrysach z mapy ewidencyjnej i wypisach z rejestru gruntów
Lp. Podstawa prawna klauzuli K l a u z u l a
12 3
Ust. 4 załącznika nr 5 do Dokument niniejszy jest przeznaczony do dokonania wpisu
1
rozporządzenia w księdze wieczystej
Dokument niniejszy wydano wykonawcy prac geodezyjnych
Ust. 5 załącznika nr 5 do
2 i kartograficznych zgłoszonych do .............................................
rozporządzenia
- nr KERG ...................................
1. Dane ewidencyjne dotyczące granic działek ewidencyjnych
nr 25 i 37 określone zostały w 1967 roku na podstawie po-
miarów fotogrametrycznych uzupełnionych terenowymi
pomiarami geodezyjnymi.
Nie spełniają one pod względem dokładności kryteriów
obowiązujących obecnie standardów technicznych.
2. Dane ewidencyjne dotyczące granicy pomiędzy działkami
ewidencyjnymi nr 25 i 26 określone zostały na podstawie
Ust. 1 pkt 17 załącznika nr mapy katastralnej wykonanej w 1910 roku.
3
5 do rozporządzenia. Nie spełniają one pod względem dokładności kryteriów
obowiązujących obecnie standardów technicznych.
3. Pola powierzchni działek ewidencyjnych nr 25 i 37 obli-
czone zostały na podstawie wyników pomiarów fotogra-
metrycznych uzupełnionych terenowymi pomiarami geode-
zyjnymi wykonanych w 1967 r.
Nie spełniają one pod względem dokładności kryteriów
obowiązujących obecnie standardów technicznych.
310 WZÓR NR 36 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: ...................................................
........................................................... Powiat: ....................................................
Oznaczenie organu
Jednostka ewidencyjna: ....................................................
Obręb ewidencyjny: ....................................................
Nr kancelaryjny:
WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ
Skala 1: 500
Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych, które nie
spełniają wymogów rozporządzenia
oraz standardów technicznych
Wykonał ........................................
........................................................ Dokument niniejszy jest przeznaczony
podpis wykonawcy do dokonania wpisu w księdze wieczystej
m.p.
nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby
reprezentującej organ
...................................................................................
.................. dn. ................... 2003 r.
podpis
........................................ dn. ........................2003 r.
WZÓR NR 37 DO INSTRUKCJI G-5 311
WYCI
G Z OPERATU SZACUNKOWEGO
NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ
sporządzonego w dniu ......................... przez ........................................................
1. Cel wyceny
Sprzedaż nieruchomości11 Opłaty za użytkowanie Zastaw hipoteczny
wieczyste lub trwały zarząd
Zastaw bankowy Nieruchomość Inny cel
reprezentatywna dla PTN
2. Położenie nieruchomości
Gmina (miasto) Obręb ewidencyjny ul ................................ Nr działki (n-ry grupy
........................................... ...................................... ..................................... działek) ..............................
3. Opis nieruchomości
Funkcja dominująca
Nr działki Uzbrojenie działki13 Wartość gruntu
Rodzaj nieruchomości12 wg miejsc. planu
zagospodarowania
2514 1  niezabudowana nieruchomość 1  budownictwo 1  Sieć wodociągowa,
rolna jednoużytkowa, mieszkaniowe 2  Lokalne ujęcie
2  niezabudowana nieruchomość jednorodzinne wody,
rolna wieloużytkowa, 3  Sieć
3  nieruchomość leśna elektroenergetyczna
4  zabudowana nieruchomość rolna, 220V,
5  niezabudowana nieruchomość 4  Sieć
przeznaczona pod zabudowę inną elektroenergetyczna
niż zagrodowa, 380V,
6  nieruchomość zabudowana 5  Sieć ciepłownicza,
budynkami mieszkalnymi, 6  Sieć gazowa,
7  nieruchomość zabudowana 7  Kanalizacja
budynkami pełniącymi inne sanitarna sieciowa,
funkcje niż zagrodowa 8  Kanalizacja
i mieszkaniowa, sanitarna lokalna,
9  Sieć telefoniczna,
10  TV kablowa,
11  Kanalizacja
burzowa
26 5 1  budownictwo 1, 2, 9
mieszkaniowe
jednorodzinne
27 3 24 -Tereny leśne bez -
prawa zabudowy
11
W odpowiednim polu należy wstawić znak  X , w pozostałych znak  - .
12
Odpowiednią liczbę należy wyróżnić przez obwiedzenie.
13
Uzbrojenie istniejące należy oznaczyć przez obwiedzenie odpowiednich liczb, zaś uzbrojenie możliwe do podłączenia  przez
podkreślenie odpowiednich liczb.
14
Kursywą wpisano przykłady informacji.
312 WZÓR NR 37 DO INSTRUKCJI G-5
4. Opis budynków15
Nr Funkcja podstawowa Funkcja drugorzędna Uzbrojenie Wartość budynku
ewidencyjny
budynku
121 1  Mieszkalne, 11  Mieszkalne 1  Sieć wodociągowa,
2  Przemysłowe, jednorodzinne, 2  Lokalne ujęcie
3  Transportu i łączności, 12  Mieszkalne wody,
4  Handlowo-usługowe, wielorodzinne 3  Sieć
5  Zbiorniki, silosy i budynki (bloki mieszkalne), elektroenergetyczna
magazynowe, 13  Mieszkalne 220V,
6  Biurowe, jednorodzinne 4  Sieć
7  Szpitali i zakładów opieki w zabudowie elektroenergetyczna
medycznej, bliz
niaczej, 380V,
8  Oświaty, nauki, i kultury 14  Mieszkalne 5  Sieć ciepłownicza,
oraz budynki sportowe, jednorodzinne 6  Sieć gazowa,
9  Produkcyjne, usługowe w zabudowie 7  Kanalizacja
i gospodarcze dla szeregowej sanitarna sieciowa,
rolnictwa, 8  Kanalizacja
10  Inne niemieszkalne sanitarna lokalna,
9  Sieć telefoniczna,
10  TV kablowa,
11  Kanalizacja
burzowa
122 10 - 3
123 10 - 3
A
ączna wartość nieruchomości: .......................... zł. (Słownie złotych: .......................................
...................................................................................................................................................)
Data ...............................
Podpis
15
Zasady dotyczące opisu nieruchomości stosuje się odpowiednio
WZÓR NR 38 DO INSTRUKCJI G-5 313
Województwo ......................................................
Powiat ..................................................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb: - nazwa ....................................................
- numer ....................................................
PROTOKÓA

przyjęcia granic nieruchomości
W dniu ........................ w obecności geodety ...............................................................................
nr uprawnień zawodowych ................................................ działającego na podstawie ż 6 ust. 3
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania
podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych
w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) i zgłoszenia roboty w ..................................
.........................................................................................................................................., dokonano
przyjęcia granic nieruchomości położonej w obrębie .....................................................................
.................................................................................................................................. gminy / miasta
............................................................ AM ............................................. nr działki .......................
z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnach 2 i 3 niżej zamieszczonej tabeli.
Przyjęcie granic wyżej oznaczonej nieruchomości nastąpiło według stanu
..............................................................................................................................................................................................................
prawnego lub uwidocznionego w katastrze nieruchomości
Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicach polowych
nr .........................................., stanowiących integralną część operatu technicznego.
Protokół odczytano i podpisano:
Nr działek Wyszczególnienie dokumentów
Nazwisko i imię
wg ewidencji stanowiących podstawę
właściciela (władającego) Podpisy właścicieli
Lp. gruntów przyjęcia granic wg stanu
imiona rodziców (władających)
i budynków prawnego lub uwidocznionego
miejsce zamieszkania
AM Nr działki w katastrze nieruchomości
1 2 3 4 5 6
Mimo zawiadomienia nie stawili się: .............................................................................................
......................................................................................................................................................
(dowody zawiadomień z załączeniu)
..............................................................
pieczęć i podpis geodety uprawnionego
314 WZÓR NR 39 DO INSTRUKCJI G-5
Jednostka ewidencyjna .......................................
nazwa i identyfikator
Obręb ewidencyjny .......................................
nazwa i identyfikator
WYKAZ WSPÓA
RZ
DNYCH PUNKTÓW GRANICZNYCH
Współrzędne Wartości atrybutów*)
Roboczy numer
Identyfikator
L.p. punktu (wg
punktu
dokumentacji)
x y ZRD BPP STB RZG
*)
Dotyczy atrybutów, o których mowa w ust. 29, 30, 31 i 33 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Rozwoju
Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca 2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38,
poz. 454)
N
SKALA 1:10000
316 WZÓR NR 41 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo ......................................................
Powiat ..................................................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb: - nazwa ....................................................
- numer ....................................................
PROTOKÓA

Utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych
punktów granicznych
W dniu ........................ geodeta ................................................................, legitymujący się
uprawnieniami zawodowymi nr.............................................., w wykonaniu postanowień ż 10
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania
podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych
w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) na podstawie ostatecznej decyzji Wójta Gminy
............................... Nr. ........................... z dnia ...................... w sprawie zatwierdzenia projektu
podziału nieruchomości, położonej w obrębie ewidencyjnym ..............................................
w gminie/mieście .............................................................., oznaczonej w operacie ewidencyjnym
jako działka (i) nr .................., dokonał utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów
granicznych.
Do utrwalenia punktów granicznych użyto ................., jako znaku podziemnego, oraz
................., jako znaku naziemnego.
Wyniki pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic
polowy stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.
W czynnościach utrwalenia brali udział:
1) ...................................................................,
2) ....................................................................,
3) ......................................................................
Na tym protokół zakończono i po przeczytaniu podpisano:
Osoby zainteresowane
1. ..........................................................................................
2. ..............................................................................................
........................................................................................................
3. ....................................................................................................
geodeta uprawniony
N
318 WZÓR NR 43 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo ........................................
Powiat ...................................................
Jednostka ewidencyjna ..........................
Obręb:  nazwa ......................................
..........  numer .......................................
WYKAZ
SYNCHRONIZACYJNY NUMERÓW DZIAA
EK EWIDENCYJNYCH
według stanu na dzień ..................
Numer działki Numer działki Numer działki Numer działki
ewidencyjnej wg ewidencyjnej wg ewidencyjnej wg ewidencyjnej wg
L.p. L.p.
dotychczasowej zmodernizowanej dotychczasowej zmodernizowanej
ewidencji gruntów ewidencji gruntów ewidencji gruntów ewidencji gruntów
Nr
Nr działki Arkusz Nr działki Arkusz Arkusz Nr działki Arkusz
działki