Pozycja dializy otrzewnowej
Pozycja dializy otrzewnowej
jako metody leczenia
jako metody leczenia
jako metody leczenia
jako metody leczenia
nerkozastępczego
nerkozastępczego
Dr n.med. Jacek Lange
Dr n.med. Jacek Lange
Prze\
ycie pacjentów CADO
Prze\
ycie pacjentów CADO
oraz techniki  1981
oraz techniki  1981
2905 chorych Wczesne wyniki były złe:
- wysoka śmiertelność
%
- wysoki odsetek zakończenia
Death
120
metody
metody
Drop-out
Drop-out
100
100
- Wielu wymagało HD
Both
80
(Proc EDTA 1982)
60
40
 Drugiej kategorii leczenie
20
dla drugiej kategorii pacjentów
0
prowadzone przez drugiej
0 6 12 18 24
months
kategorii doktorów
(Stanley Shaldon 1980, 1984)
Co jest wa\
ne dla nas i dla naszych
Co jest wa\
ne dla nas i dla naszych
pacjentów?
pacjentów?
Eminence based medicine
=
=
Evidence based medicine
?
Co jest wa\
ne dla nas i dla naszych
Co jest wa\
ne dla nas i dla naszych
pacjentów?
pacjentów?
1. Wydajność leczenia  prze\
ywalność pacjentów
2. Odsetek powikłań  infekcje
3. Ilu chorych nadaje się do poszczególnych
metod leczenia
4. Korzyści kliniczne z poszczególnych metod
leczenia
5. Jakość \
ycia i jej aspekty
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
W oparciu o dane europejskie (rejestr duński, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz
kanadyjskie, prze\
ywalność na DO jest lepsza lub równa w ciągu 2 pierwszych lat.
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
W oparciu o dane europejskie (rejestr duński, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz
kanadyjskie, prze\
ywalność na DO jest lepsza lub równa w ciągu 2 pierwszych lat.
" 4568 HD i 2443 DO rekordów od
4921 pacjentów
" Okres leczenia  1990  1999
" Śmiertelność na DO vs HD
" Analiza ITT  0.65; P<0.001
" Analiza ITT  0.65; P<0.001
" As treated  0,86; P<0.001
" Zmiana z DO na HD  wzrost
śmiertelności
" Częściowo z powodu transferu
pacjentów DO o większej
chorobowości
" ALE  to nie tłumaczy
całkowicie tych ró\
nic
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
W oparciu o dane europejskie (rejestr duński, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz
kanadyjskie, prze\
ywalność na DO jest lepsza lub równa w ciągu 2 pierwszych lat.
Cala, Perit Dial Internat 2007;27(3):238-244.
" Rozpoczęcie leczenia  2000  2004
" 377 chorych DO, 2789 chorych HD
" 377 chorych DO, 2789 chorych HD
" Niekorygowany 5-letni wskaz
nik prze\
ycia 
60% dla DO, 42% dla HD, p<0.0001  hazard
ratio dla HD 2.1 (95% CI 1.6  2.8)
" Po skorygowaniu o wiek, płeć, obecność
cukrzycy i stwardnienia naczyń nerkowych 
hazard ratio dla HD 1.5 (95% CI 1.1-1.9)
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
W oparciu o dane europejskie (rejestr duński, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz
kanadyjskie, prze\
ywalność na DO jest lepsza lub równa w ciągu 2 pierwszych lat.
" Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of
Dialysis
" Wieloośrodkowe, prospektywne, obserwacyjne
badanie kohortowe
" Wskaz
niki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO
" Wskaz
niki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO
" Początek leczenia  1990-1994, obserwacja do 5 lat
" Analiza regresji Coxa z wieloma zmiennymi
" Korygowane wskaz
niki śmiertelności  brak ró\
nic
" Niekorygowana prze\
ywalność  73% dla HD,
84% dla PD
" ALE  korekta do RRF
" Jeśli porównujemy szybkość motocykla i roweru,
po korekcji w postaci wyjęcia silnika motocykla 
ten ostatni jest wolniejszy
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
W oparciu o dane europejskie (rejestr duński, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz
kanadyjskie, prze\
ywalność na DO jest lepsza lub równa w ciągu 2 pierwszych lat.
" Canadian Organ Replacement Register
" Wskaz
niki śmiertelności 11.970
chorych HD i PD
" Początek leczenia  1990-1994,
obserwacja przez 5 lat
" Regresja Poisson  RR w DO  0.73
Poprawa prze\
ywalności przy pomocy
nowoczesnej DO
10
ANZDATA 30TH Annual Report 2007
1. DO jako efektywna metoda RRT
1. DO jako efektywna metoda RRT
Po utracie diurezy DO mo\
e nadal pozostać efektywnym leczeniem nerkozastępczym (RRT).
European APD Outcome Study
" 2-letnie prospektywne badanie
wieloośrodkowe dotyczące
przydatności i wyników klinicznych
automatycznej dializy otrzewnowej u
pacjentów anurycznych
pacjentów anurycznych
" 26 ośrodki, 13 kraje, 177 włączonych
chorych, 50% stosujących ikodekstrynę
" 2-letnie prze\
ycie pacjentów  78%,
prze\
ycie metody  62%
" Prognostyki prze\
ycia  wiek, SGA,
obecność cukrzycy, UF (0.5/L/dobę,
p=0.097)
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Zapadalność na zapalenie otrzewnej jest związana z DO znacznie spadła w
czasie ostatniej dekady.
" 693 epizody zapalenia otrzewnej u 565
chorych
" Wy\
sze ryzyko u: kobiet 2.13, starszych
" Okres leczenia  1999  2004
1.1/rok, niedo\
ywionych 2.51, z wysokim
" 623 chorych
sCRP 4.04, niskim GFR 0.75/mL/min
" Inne czynniki ryzyka: ogólnie choroby
towarzyszące, depresja, czas na DO w
momencie wystąpienia zdarzenia
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Ogólny wskaz
nik śmiertelności związanej z zapaleniem otrzewnej
pozostaje niski (<5%).
Śmiertelność związana z
zapaleniem otrzewnej nie
zmieniła się znacząco, gdy\
:
zmieniła się znacząco, gdy\
:
" Technika dializy uległa
poprawie
" Stan kliniccznych chorych
rozpoczynających DO
znacząco się pogorszył
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Sepsa związana z DO jest znacząco rzadsza ni\
w HD.
Historyczne badanie kohortowe u 393.451
pacjentów dializowanych w USA
" Porównanie wskaz
ników hospitalizacji z
powodu sepsy w ciągu pierwszego roku w
rocznych kohortach chorych rozpoczynających
leczenie w latach 1991 to 1999
leczenie w latach 1991 to 1999
" Obliczenie towarzyszących epizodów sercowo-
naczyniowych i wskaz
ników śmiertelności
" U chorych HD wskaz
niki sepsy korygowane o
wskaz
nik skierowań wzrosły o 51%, z 11.6
pierwszych epizodów /100pto-lat do 17.5
" U chorych DO wskaz
niki wzrosły z 5.7 w 1991
do 9.2 w 1997 i spadły do 8.0 w 1999
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Częstość zapalenia płuc jest stale wy\
sza u chorych leczonych HD w porównaniu do DO.
" Wskaz
niki skierowań do szpitala z powodu
zapalenia płuc  79-89% wy\
sze u chorych
HD ni\
DO lub Tx
" Wskaz
niki te spadły o 13-15% pomiędzy
rokiem 2003 i 2004
" Skierowania z powodu bakteriemii /
septicemii o 66% wy\
sze w HD ni\
DO
" Wzrost o 7-11% w okresie 2003-2004
" Nowi pacjenci dializowani &
pacjenci przeszczepieni po raz
Skorygowana 5-letnia
Skorygowana 5-letnia
pierwszy w roku
prze\
ywalność,
prze\
ywalność,
kalendarzowym, porównanie
1991 1995 & 1996 2000.
w zale\
ności od pierwszej
w zale\
ności od pierwszej
metody leczenia
metody leczenia
" Skorygowane o wiek, płeć, rasę i
rozpoznanie wstępne.
" Nowi pacjenci ze SNN, 1996,
jako kohorta referencyjna.
" Pacjenci dializowani są
obserwowani od 90 dnia po
rozpoczęciu dializ; pacjenci
przeszczepieni są obserwowani
od daty przeszczepu.
USRDS 2007
USRDS 2007
Pierwszoroczny wskaz
nik śmiertelności, z
Pierwszoroczny wskaz
nik śmiertelności, z
podstawowymi vs. zło\
onymi korekcjami
podstawowymi vs. zło\
onymi korekcjami
" Nowi pacjenci dializowani.
" Korekcja podstawowa o: wiek, płeć, rasę,
rozpoznanie wstępne.
" Korekcja rozszerzona: wiek, płeć, rasę,
" Korekcja rozszerzona: wiek, płeć, rasę,
rozpoznanie wstępne, współchorobowość,
BMI, stę\
. hemoglobiny, eGFR.
" Współchorobowość & wyniki
laboratoryjne z Formularza Ewidencji
Medycznej.
" Nowi pacjenci dializowani  1996 jako
USRDS 2007
USRDS 2007
kohorta referencyjna.
Efekt dodatkowych korekcji na pierwszoroczny
Efekt dodatkowych korekcji na pierwszoroczny
wskaz
nik śmiertelności: hemodializa
wskaz
nik śmiertelności: hemodializa
Figure p.27
Figure p.27
USRDS 2007
USRDS 2007
" Nowi pacjenci dializowani.
" Współchorobowość & wyniki
laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.
" Nowi pacjenci dializowani, 1996
 kohorta referencyjna.
" Korekcja podstawowa o: wiek,
płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.
Efekt dodatkowych korekcji na pierwszoroczny
Efekt dodatkowych korekcji na pierwszoroczny
wskaz
nik śmiertelności: dializa otrzewnowa
wskaz
nik śmiertelności: dializa otrzewnowa
Figure p.27
Figure p.27
USRDS 2007
USRDS 2007
" Nowi pacjenci dializowani.
" Współchorobowość & wyniki
laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.
" Nowi pacjenci dializowani, 1996
 kohorta referencyjna.
" Korekcja podstawowa o: wiek,
płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Wskaz
niki serokonwersji w zapaleniu wątroby typu B i/lub C są ni\
sze u
chorych na DO ni\
HD.
" 360 chorych na HD, 456 chorych na CADO z
13 ośrodków dializ
" 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18
" 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18
spośród 286 pacjentów na DO (6%) stało się
anti-HCV(+)
" 8 spośród 18 anti-HCV(+) pacjentów CADO
(44%) było leczonych HD przed przejściem
na CADO
" Pomimo \
e ilość transfuzji krwi była ni\
sza u
chorych anti-HCV(-) w obydwu grupach, nie
było to znamienne statystycznie.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Sukces techniki w DO wykazał stałą
poprawę w ostatnim czasie.
" Badanie trzech du\
ych kohort chorych
rozpoczynających DO w 1999, 2000 i 2001
 łącznie >30.000 chorych
" Ocena trendu wyników klinicznych,
sukcesu metody oraz prognostyków
obydwu parametrów
" Sukces metody wy\
szy u chorych na ADO
ni\
CADO
" Chorzy, którzy rozpoczęli DO po
odrzuceniu przeszczepu  bardzo dobre
prze\
ycie
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.
Ośrodki z liczbą pacjentów DO większą ni\
20 mają
ni\
szy wskaz
nik pora\
ki technicznej ni\
te z liczbą
mniejszą ni\
20.
Zapalenia otrzewnej a systemy Y-set
Zapalenia otrzewnej a systemy Y-set
P rate
" Częstość zapaleń
35episodes/pt month
otrzewnej uległa poprawie w
disconnect
30
ciągu ostatnich lat 
25
Japonia 1epizod / 4-5 lat
Japonia 1epizod / 4-5 lat
20
15
Oset
" Wskaz
nik cię\
kich zapaleń
10
Adapter tytanowy
otrzewnej nie zmienił się
5
Worki PCV
Butelki
s aureus
0
1970 1980 1990 2000
pseudomonas
grzybicze
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
DO mo\
e stanowić efektywne leczenie nerkozastępcze dla większości pacjentów.
" Netherlands Cooperative Study on the Adequacy
of Dialysis NECOSAD
" Prospektywne badanie wieloośrodkowe
" Włączono 1347 chorych
" 36% miało przeciwwskazania do DO albo HD
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
Nasilone zaburzenia psychiczne
Dzieci
Znaczna niewydolność
Stan po znacznej resekcji jelita
skurczowa
Przepukliny nieoperacyjne
Przepukliny nieoperacyjne
Nasilona kardiopatia
Osoby w wieku podeszłym
Otyłość monstrualna
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
3. Wskazania i przeciwwskazania do DO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
Resztkowa funkcja nerek jest lepiej chroniona w
DO ni\
w konwencjonalnej HD.
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
Istnieje wiele dowodów, \
e resztkowa funkcja nerek jest
lepiej chroniona w DO w porównaniu do HD.
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
Utrzymywanie resztkowej funkcji nerek na DO jest związane z lepszym
prze\
yciem i zmniejszoną zachorowalnością.
" 236 chorych CAPD, 39% całkowicie
anurycznych
" Ocena stanu hemodynamicznego, wyników
echokardiograficznych, od\
ywienia i parametrów
biochemicznych
" 2-letnie prze\
ycie wyniosło odpowiednio 89.7 vs
65.0% dla pacjentów z GFR e" 1 mL/min oraz
65.0% dla pacjentów z GFR e" 1 mL/min oraz
anurycznych
Hemodializa
Zmienna HR P
Palenie tytoniu 3.24 0.001
RRF 0.35 0.002
Hct (/1%) 0.92 0.024
Shemin D, et al., Am J Kidney Dis. 2001
Wiek (/1 rok) 1.03 0.026
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
U pacjentów ze schyłkową niewydolnością
" Porównaie 121.970 chorych HD z USA i
nerek (End Stage Renal Disease -
7129 chorych DO patients, wiek 65 lat +
ESRD) zapadalność na choroby
sercowo-naczyniowe związana jest z
" Rozpoczęcie dializ  1995  2000
niedokrwistością:
" Mniej pacjentów spośród leczonych DO
" Stosunek pacjentów którzy otrzymywali
wymaga podawania egzogennej
erytropoetyny (EPO).
EPO po 3 m-cach: 25% w DO, 80% w HD
" Ci, którzy wymagają EPO na DO 
" Ci, którzy wymagają EPO na DO 
potrzebują mniejszych dawek.
" Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD
" Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD
na miesiąc
" Wśród chorych którzy otrzymywali EPO 
średnie stę\
enia Hb były podobne w
okresie stabilizacji w obu populacjach i
osiągnęły docelowe wartości K DOQI 11
do 12 g/dL.
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
U chorych leczonych DO stwierdza się ni\
szą
zapadalność na opóz
nioną funkcję przeszczepu w
porównaniu do HD.
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
4. Szczególne korzyści kliniczne w DO
W ciągu pierwszych dziesięciu lat po przeszczepieniu nerki
długoterminowe wyniki u chorych DO są porównywalne do pacjentów
HD, jeśli chodzi o prze\
ycie przeszczepu i pacjenta.
" Dane USRDS z lat 1990 do 1999 (2000)
" 92.8444 chorych
" Oceniano okres pretransplantacyjny i
metody RRT
" W DO  bezpośrednio po RTx 3% ni\
sze
ryzyko odrzucenia (p<0.05) i 6% ni\
sze
ryzyko zgonu biorcy (p<0.001)
" Wzrost ilości metod RRT w okresie
leczenia ESRD  wzrost ryzyka odrzucenia
(HR 1.04 na ka\
dą dodatkową metodę)
oraz zgonu biorcy (HR 1.11 na ka\
dą
dodatkową metodę)
5. Jakość \
ycia na DO
5. Jakość \
ycia na DO
Pacjenci leczeni HD wykazują mniejszą satysfakcję ni\
leczeni DO, i znacznie rzadziej
rekomendują swoją metodę leczenia innym pacjentom z niewydolnością nerek.
5. Jakość \
ycia na DO
5. Jakość \
ycia na DO
Pacjenci leczeni HD wykazują mniejszą satysfakcję ni\
leczeni DO, i znacznie
rzadziej rekomendują swoją metodę leczenia innym pacjentom z niewydolnością
nerek.
" Zastosowano RTSQ (Renal Treatment
Quality Questionaire)
" Wygoda
" Elastyczność
" Elastyczność
" Wolność
" Satysfakcja by kontynuować obecną
metodę RRT
" 140 pacjentów ambulatoryjnych
" 35 HD
" 57 CADO
" 46 RTx
5. Jakość \
ycia na DO
5. Jakość \
ycia na DO
Pacjenci leczeni HD wykazują mniejszą satysfakcję ni\
leczeni DO, i znacznie rzadziej
rekomendują swoją metodę leczenia innym pacjentom z niewydolnością nerek.
5. Jakość \
ycia na DO
5. Jakość \
ycia na DO
Pacjenci leczeni HD wykazują mniejszą satysfakcję ni\
leczeni DO, i znacznie
rzadziej rekomendują swoją metodę leczenia innym pacjentom z niewydolnością
nerek.
" Ankieta w momencie włączenia do badania, 37 ośrodków
dializ  Choices in Caring for End-Stage Renal Disease
study (CHOICE)
" Narodowe badanie wieloośrodkowe wyników leczenia
dializami, 1995  1998
" Włączono 736 pacjentów rozpoczynających dializy, 656
" Włączono 736 pacjentów rozpoczynających dializy, 656
(89%) zwróciło kwestionariusz satysfakcji po średnio 7
tygodniach dializ
" Odsetek bardzo dobrych ocen  85% w DO, 56% w HD
" Pacjenci DO znamiennie częściej dawali oceny bardzo
dobre w ka\
dej poszczególnej kategorii aspektó opieki
" Podpunkty o najwy\
szym zró\
nicowaniu  średni stopień
doinformowania  bardzo dobry 69% DO, 30% HD
Wnioski (1)
Wnioski (1)
1. DO stanowi efektywną metodę RRT.
2. Wskaz
nik częstości powikłań jest porównywalny do HD i
stale spada.
3. Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia
3. Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia
DO. Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien
być kluczem decyzji.
4. DO posiada szcególne korzyści kliniczne związane z
leczeniem.
5. Jakość \
ycia i jej aspekty są wysoko cenione u
pacjentów DO.
Wnioski (2)
Wnioski (2)
[e-mail]
[e-mail]
[e-mail]
[e-mail]
[phone]
[phone]