Dializa otrzewnowa 
wprowadzenie
Dr n.med. Jacek Lange
Quiz
" Jaki jest odsetek DO na świecie wśród ogólnej liczby
dializowanych?
11%
" Jaki jest odsetek DO w Polsce?
7%
" W jakich krajach w Europie jest największy odsetek DO?
Holandia  28%
Dania  26%
UK  25%
Szwecja  24%
Norwegia  16%
2
Cele leczenia nerkozastępczego (1)
" Bezpośrednie
 Usunięcie toksyn mocznicowych
 Korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
 Korekcja zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
 Korekcja zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
3
Cele leczenia nerkozastępczego (2)
" Pośrednie
 Poprawa samopoczucia pacjenta z niewydolnością nerek
 Udział w zmniejszeniu stopnia niedokrwistości
 Zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób towarzyszących
" Układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie
tętnicze),
" Ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (encefalopatia,
polineuropatia)
 Udział w zmniejszeniu stopnia niedożywienia
4
Metody RRT
1. Hemodializa (HD);
Hemodiafiltracja (HDF); Hemofiltracja (HF);
2. Dializa Otrzewnowa (DO);
" Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO);
" Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO);
 Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa (CCDO);
 Nocna Przerywana Dializa Otrzewnowa (NPDO);
 PÅ‚ywowa Dializa Otrzewnowa Tidal (TPD).
3. Transplantacja (Tx).
5
Koncepcja opieki całościowej
(INTEGRATED CARE)
" Tx (przeszczepianie), HD i DO sÄ… metodami
uzupełniającymi się a nie współzawodniczącymi ze sobą.
" Dializa otrzewnowa powinna być pierwszą metodą leczenia
nerkozastępczego (PD first).
" Dążenie do jak największej ilości przeszczepów 
medycznie najlepsza metoda RRT, najtańsza z metod RRT
" Wczesne rozpoczęcie terapii nerkozastępczej dializą
otrzewnową (early start)  mniej powikłań  niższe ogólne
koszty leczenia
6
Szczególne wskazania do dializy
otrzewnowej (1)
" Podeszły wiek (metrykalny,
biologiczny)
" Niewydolność krążenia
" Choroby układu sercowo-
naczyniowego
 Choroba wieńcowa
 Nadciśnienie tętnicze
 Choroby naczyń obwodowych,
np. zapalenia naczyń
" Cukrzyca
  Oszczędzenie naczyń
7
 Mniejsze wahania glikemii
Szczególne wskazania do
dializy otrzewnowej (2)
" Dzieci
 Lepszy rozwój biologiczny  bardziej równomierne usuwanie
toksyn mocznicowych, niż w HD
 Lepszy rozwój psychosocjalny
" niezależność od szpitala  leczenie domowe,
" możliwość uczęszczania do szkoły
" Wsk. psychosocjalne u dorosłych
 Niezależność (podróżowanie)
 Możliwość pracy zawodowej
(zwłaszcza przy nocnej ADO)
HD  co 2-gi dzień zabieg
8
średnio 4,5-5godzinny + transport
Dializa otrzewnowa
vs hemodializa (1)
" Lepsza kontrola niedokrwistości
 Lepsza prewencja zawału serca, udaru
niedokrwiennego mózgu
 Niższe wymagane dawki erytropoetyny
Snyder J. et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15; 174-179
" Lepszy wskaz
nik przeżywalności DO vs HD
 Lepsza przeżywalność w ciągu pierwszych 18 m-cy
leczenia
 Lepsza jakość życia
Korevaar J et al., Kidney Int 2003; 64; 2222-2228
9
Dializa otrzewnowa
vs hemodializa (2)
" Lepszy wskaz
nik wczesnej funkcji
przeszczepu nerki
" Mniej wczesnych odrzuceń po Tx nerki
Klinger M. i wsp., Konferencja  Postępy w Dializie
Otrzewnowej , Bydgoszcz 2004
" Niższe koszty społeczne  więcej pacjentów
sprawnych, zdolnych do pracy zawodowej
Sennfalt K. et al., Perit Dial Int 2002; 22; 39-47
10
Wielebny Stephen Hales (1677-1761)
- fizjolog, chemik, chirurg, wynalazca
 A method of
conveying liquors
into the abdomen
during the operation
of tapping .
Philosoph Trans
Royal Soc. 1744; 43:
20-21.
 Pionierzy w CADO 1976-1978, w 2000
Oreopoulos Popovich Nolph Moncrief
b. 1939 b. 1936 b.1937 b.1936
Robert Popovich, inżynier, zauważył, że przy
powolnych wymianach otrzewnowych można
Trans Am Soc Artif
osiągniąć równowagę surowica-dializat, wtedy
Organs 1976;5:64
dodatkowo transport konwekcyjny mocznika pokrywa
dobową generację. Jack Coburn zastosował tę
(abstract - rejected!!)
technikę u pacjentów cukrzycowych w 1976& .
Dystrybucja metod RRT na świecie (%)
Bangladesh
99.0 0.0 1.0
Pakistan
98.5 0.2
1.2
HD
Japan
96.3 0.0 3.7
Home HD
Chile
94.3 0.0 5.7
Germany
94.1 0.8 5.1
PD
Czech Republic
92.6 0.0 7.4
Taiwan
92.6 0.0 7.4
Russia
92.5 0.0 7.5
Thailand
92.3 0.0 7.7
Hungary
92.1 0.0 7.9
Austria
92.0 0.2 7.8
Spain/Valencia
91.7 0.0 8.3
United States
91.6 0.4 8.0
Poland
90.5 0.0 9.5
Italy
89.6 0.0 10.4
Belgium
89.5 0.1 10.4
Malaysia
88.3 9.4
2.1
Turkey
87.5 0.0 12.5
Norway
83.6 0.2 16.1
Philippines
83.0 0.0 17.0
Canada
79.4 1.7 18.9
Rep. of Korea
77.4 0.0 22.6
Spain/Basque Country
76.6 0.0 23.4
Scotland
76.4 21.3
2.3
Sweden
74.1 2.2 23.7
Denmark
72.7 26.0
1.4
Netherlands
69.7 2.0 28.3
Australia
66.2 10.1 23.8
New Zealand
40.9 13.8 45.3
Jalisco (Mexico)
20.0 0.0 80.0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Modality Percent
13
USRDS ADR 2005
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
CADO
14
Mechanizmy transportu
substancji w dializie
üðDyfuzja
üðDyfuzja przez bÅ‚onÄ™
selektywnie przepuszczalnÄ…
üðUltrafiltracja
üðKonwekcja
üðAbsorpcja limfatyczna
15
Model trójporowy błony
otrzewnowej
Dializat
Mesothelium
Interstitium
Małe pory
Pory Pory transcellularne Duże pory
Szczeliny
Struktura anatomiczna akwaporyny Szczeliny
wewnątrznabłonkowe
wewnątrznabłonkowe
40-50A
Promień 4-5A 200-300A
Wody, małych i
Droga przepływu dla Tylko wody Makromolekuł (białka)
średnich cząsteczek
Standardowy płyn do DO
1200
1000
800
600
3,86%
400
200
0
2,27%
-200
1,36%
-400
-600
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (hr)
1 2 3 4 5 6 7 8
17
Mujais S, et al. Kidney Int. Volume 62: s81, S17-S22, 2002
Net UF (ml)
Wskaz
niki adekwatności dializy - PET
Glukoza
Kreatynina
1,2
Low 1,2
1
1
0,8
Low aver
0,8
0,6
D/P
D/D0 0,6
High aver
0,4
0,4
0,2
0,2
High
0
0
czas
czas
18
 Przesiewanie sodu" przez
błonę otrzewnową
140
1.36%
135
3.86%
130
125
120
115
0 100 200 300 400 500
Czas (minuty)
Rippe B et al, Adv Perit Dial, 1991
Stężenie sodu w d
ializacie (mmol/L)
Pole do działania  dializa otrzewnowa dziś
Zagadnienie biokompatybilności
Zmiany w czasie
20
Czynniki wpływające na błonę
otrzewnowÄ… podczas DO
Skumulowana ekspozycja na składniki płynu dializacyjnego
Ostre epizody zapalne (efekt skumulowany zależny od ich nasilenia)
Miejscowy proces zapalny
Układowy proces zapalny (mocznica)
Integralność komórek mesothelium
0 2.5 5 7.5
10+
Czas leczenia DO (lata) 21
PÅ‚yny standardowe
Dianeal Gambrosol 10 Andy Plus /
/ 40 Stay safe
(Baxter)
(Gambro) (Fresenius)
Glukoza (g/dL) 1.36 / 2.27 / 3.86 1.5 / 2.5 / 4.0 1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L) 132 132 134
Wapń (mEq/L) 2.5 / 3.5 2.7 / 3.5 2.5
Magnez (mEq/L) 0.25 / 0.75 0.5 1.0
Mleczan (mEq/L) 40 40 35
Osmolarność 344 / 395 / 483 352 / 408 / 491 356 / 399 / ?
(mOsm/kg)
pH 5.5 5.5 5.5
22
PÅ‚yny glukozowe alternatywne
Gambrosol trio 10 Balance
/ 40
(Fresenius)
(Gambro)
Glukoza (g/dL) 1.52 / 2.5 / 3.88 1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L) 133 / 132 / 131 134
Wapń (mEq/L) 2.7 / 3.5 3.5
Magnez (mEq/L) 0.5 1.0
Mleczan (mEq/L) 41 / 40 / 39 35
Osmolarność 352 / 408 / 491 358 / 401 / 511
(mOsm/kg)
pH 5.5 7.0
23
Extraneal vs Dianeal
Extraneal Dianeal
Dekstroza (g/dL)  1.36, 2.27, 3.86
Ikodekstryna (g/dL) 7.5 
Sód (mEq/L) 132 132
Chlorki (mEq/L) 96 96
Wapń 3.5 3.5 (2,5)
Magnez (mEq/L) 0.5 0.25 (0.75)
Mleczany (mEq/L) 40 40
Osmolarność 282-286 346-485
(mOsm/kg)
24
pH 5.2 5.2
Profil UF: Ikodekstryna vs Dekstroza
1200
1000
3,86%
800
Ico
600
400
200
0
2,27%
-200
1,36%
-400
-600
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (hr)
25
Mujais S, et al. Kidney Int. Volume 62: s81, S17-S22, 2002
Net UF (ml)
Odwadnianie jest związane z przeżyciem
Ates, et al. KI 60:767-776, 2001
Survival of Functionally Anuric Patients
on Automated Peritoneal Dialysis:
The European APD Outcome Study
(EAPOS)
Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al
on behalf of the EAPOS Group
J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957
27
EAPOS
European APD Outcome Study
" Paneuropejskie prospektywne, badanie
wieloośrodkowe
" Ocena wyników anurycznych chorych
leczonych automatycznÄ… dializÄ…
otrzewnowÄ…
28
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
EAPOS
Przeżywalność pacjentów w zależności od
wstępnej UF
1.0
0.9
> 750 mL
0.8
0.7
0.6
0.5
< 750 mL
P = .005
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 6 12 18 24
Month
29
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
Wskaz
nik przeżywalności
EAPOS
Przeżywalność metody w zależności od klirensu
kreatyniny
1.1
1.0
< 60 L/wk
0.9
0.8
0.7
> 60 L/wk
0.6
0.5
P = .58
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 6 12 18 24
Month
30
Data on file, The EAPOS Group.
Wskaz
nik przeżywalności
Nutrineal vs Dianeal
Nutrineal Dianeal
Dekstroza (g/dL)  1.36, 2.27, 3.86
Aminokwasy (%) 1.1 
Sód (mEq/L) 132 132
Chlorki (mEq/L) 105 96
Wapń (mEq/L) 2.5 3.5 (2,5)
Magnez (mEq/L) 0.25 0.25 (0.75)
Mleczany (mEq/L) 40 40
Osmolarność 365 346-485
(mOsm/kg)
31
pH 6.7 5.2
Płyny zawierające wodorowęglany
Physioneal 35, 40 Bicavera
(Baxter) (Fresenius)
Glukoza (g/dL) 1.36 / 2.27 / 3.86 1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L) 132 134
Wapń (mEq/L) 2.5 / 3.5 3.5
Magnez (mEq/L) 0.25 1.0
Mleczany (mEq/L) 10 / 15 0
Wodorowęglany 25 34
(mEq/L)
Osmolarność 344 / 395 / 483 358 / 399 / 509
(mOsm/kg)
32
pH 7.4 7.4
Ciągła Ambulatoryjna Dializa
Otrzewnowa CADO
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
NOC
DZIEC

33
" Przygotowanie miejsca
CADO
" Przygotowanie sprzętu
" Higiena
" Podłączenie
" Wypust
" Flush before fill
" Wpust
" Rozłączenie
34
" Procedury końcowe
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
ADO
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
NOC
DZIEC

35
ADO - historia
36
Automatyczna Dializa
Otrzewnowa ADO
37
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
ADO
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
NOC
DZIEC

38
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
Tidal (PÅ‚ywowa)
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
NOC
DZIEC

39
Wnioski
1. DO stanowi efektywnÄ… metodÄ™ RRT.
2. Wskaz
nik częstości powikłań jest porównywalny do HD i stale
spada.
3. Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia DO.
Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien być kluczem
decyzji.
4. DO posiada szczególne korzyści kliniczne związane z leczeniem.
5. Jakość życia i jej aspekty są wysoko cenione u pacjentów DO.
Wnioski (2)