Wykład 13 KLINICZNY ASPEKT INTERPRETACJI ANALIZY GAZÓW WE KRWI
CO MIERZY BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI T
TNICZEJ [Arterial Blood Gas (ABG)]?
Badania sprawności płuc są związane z wentylacją: ruchem powietrza do i z płuc
ODDYCHANIE ZEWN
TRZNE
ODDYCHANIE WEWN
TRZNE
JAKIE INFORMACJE ZAPEWNIA GAZOMETRIA?
" Utlenienie tętnicze
" Wentylacja pęcherzykowa
" Równowaga kwasowo-zasadowa oddechowa/metaboliczna
" Poziom karboksyhemoglobiny
RÓWNANIE WENTYLACJI P
CHERZYKOWEJ
Odwrotna zależność między VA i PaCO2
.
V
PCO2 .CO2 K
V
A
ANALIZA GAZOMETRII  OZNACZENIA
" Oszacowanie prawidłowego funkcjonowania płuc
 Wentylacja, stan kwasowo-zasadowy
 Utlenienie
" Określenie potrzeby dodatkowego tlenu
" Monitorowanie wspomagania oddychania
" Potwierdzenie ciężkości lub postępu znanej choroby płuc
" Diagnoza toksyczności CO
RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, PaCO2 , HCO3-
[HCO3 ] Kidneys 20
pH pK log , or , or
H2CO3 Lungs 1
DLACZEGO OCENA POJEDYNCZEGO UKA
ADU BUFORUJ
CEGO JEST LEPSZA OD NIŻ OCENA KILKU UKA
ADÓW?
Bufor dwuwęglanowy: podstawowe znaczenie, otwarty układ komunikujący się ze środowiskiem
zewnętrznym przez nerki i płuca
Bufor hemoglobin owy: znaczenie drugorzędne
Bufor fosforanowy
Bufor białek osocza
Wszystkie bufory połączone są wzajemnie przez H+
DLACZEGO OCENA KWASU W
GLOWEGO JEST ODPOWIEDNIA?
Każdego dnia nasz organizm produkuje duże ilości kwasu węglowego w wyniku przemian
metabolicznych. 99% tego występuje w formie CO2. Tylko 1% pozostaje w niezmienionej
formie.
RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, PaCO2 , HCO3-
[HCO3 ] Kidneys 20
pH pK log , or , or
H2CO3 Lungs 1
PRZYPADEK 1: PRAWIDA
OWY
[HCO3 ]
pH pK log
PaCO2 *0.0301
24mEq / L
pH 6.1 log
40 *0.0301
24mEq/ L
pH 6.1 log
1.2mEq/ L
20
pH 6.1 log
1
pH 6.1 1.3 7.4
PRZYPADEK 2: NIESKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA
25.3mEq / L
pH 6.1 log
68.3*0.0301
25.3mEq/ L
pH 6.1 log
2.06mEq/ L
12
pH 6.1 log
1
pH 6.1 1.08 7.18
PRZYPADEK 3:SKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA
36.4mEq / L
pH 6.1 log
68.3*0.0301
17.7
pH 6.1 log
1
pH 6.1 1.25 7.35
Perełka: Kompensacje zarówno nerki jak i układu oddechowego nigdy nie mogą być całkowite (???)
PARAMETRY ISTOTNE KLINICZNIE
Przez lata opinie odnośnie które parametry są istotne klinicznie zmieniały się. Dziś pH, PaCO2, PaO2 i aktualne [HCO3-]
są wystarczające do prawie pełnego określenia utlenienia, wentylacji i stanu kwasowo-zasadowego.
W rzeczywistości literatura i podręczniki wskazują dosłownie na kilka parametrów np. standardowe [HCO3-], bufor
podstawowy [nie wiem jakie jest poprawne polskie tłumaczenie] (Buffer base, BB)1, nadmiar zasad (base excess, BE) z
pomiarów in vitro. Ich faktyczne znaczenie kliniczne jest ograniczone, ponieważ zmiany wewnętrzne i In vivo w
odpowiedzi na hiperkapnię są różne. (Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ., Respiratory care: A guide to clinical practice.
1997, 260-265.)
PIERWOTNA KWASICA ODDECHOWA
Zdarzenie wywołujące ją: hipowentylacja
Powstały skutek: retencja CO2
Kompensacja: zatrzymanie HCO3- przez nerki
PIERWOTNA ZASADOWICA ODDECHOWA
Zdarzenie wywołujące: hiperwentylacja
Powstały skutek: usuwanie CO2
Kompensacja: usuwanie HCO3- przez nerki
PIERWOTNA KWASICA METABOLICZNA
Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe
Powstały skutek: niedobór HCO3-
Kompensacja: usuwanie CO2 przez układ oddechowy
PIERWOTNA ZASADOWICA METABOLICZNA
Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe
Powstały skutek: wzrost HCO3-
Kompensacja: zatrzymywanie CO2 przez układ oddechowy
PRAWIDA
OWE WARTOŚCI GAZOMETRII
PRAWIDA
OWY ZAKRES WSKAy
NIK KLINICZNY
pH 7,35-7,45 Parametr kwasowo-zasadowy
PCO2 35-45 Parametr oddechowy
HCO3- 22-27 Parametr metaboliczny
INTERPRETACJA GAZOMETRII
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 1
Czy próbka krwi była odpowiednio dopuszczalna? Wolna od pęcherzyków powietrza i skrzepów? Zanalizowana od
razu i/lub zamrożona poprawnie?
ZANIECZYSZCZENIE PRÓBKI POWIETRZEM
Wartości In vivo Zanieczyszczona
powietrzem próbka
pH 7,40 7,45
PCO2 40 30
PO2 95 110
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 2
Czy analizator działał poprawnie? Czy przeprowadzano ostatnio kalibrację wszystkich elektrod? Czy funkcjonowanie
analizatora zostało zatwierdzone przez właściwą kontrolę jakości?
1
http://en.wikipedia.org/wiki/Buffer_base
JAKOŚĆ DANYCH W GAZOMETRII
Krew pobrana beztlenowo
Próbka odpowiednio zabezpieczona przed krzepnięciem
Zalecana ilość: 2-4 ml
Próbka zanalizowana w ciągu kilku minut, w innym przypadku przechowywana w lodzie w ciągu godziny
Kalibracja sprzętu i kontrola jakości
Próbka odpowiednio zidentyfikowana
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 3: STWIERDZENIE ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Czy pH mieści się w prawidłowym przedziale?
Prawidłowy przedział wartości pH wynosi 7,35-7,45. Jeśli poniżej 7,35 to obecna jest kwasica. Jeśli powyżej 7,45 to
obecna jest zasadowica. W innym przypadku należy podejrzewać kompensację.
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 4: JAKA JEST PRZYCZYNA ZABURZENIA RKZ?
Oddechowa?
" jeśli PCO2 >45 i pH <7.35, kwasica oddechowa
" jeśli PCO2 >45 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica oddechowa
" jeśli PCO2 <35 i pH >7.45, zasadowica oddechowa
" jeśli PCO2 <35 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica oddechowa
Metaboliczna?
" jeśli HCO3- <22 i pH <7.35, kwasica metaboliczna
" jeśli HCO3- <22 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica metaboliczna
" jeśli HCO3- >27 i pH >7.45, zasadowica metaboliczna
" jeśli HCO3- >27 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica metaboliczna
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 5: UTLENIENIE?
Czy PaO2 ma wartości prawidłowe (80 to 100 mm Hg)?
Jeśli PaO2 < 50 mm Hg, obecna jest ciężka hipoksemia
STAN HIPOKSEMICZNY
Hipoksemia jest definiowana jako PaO2 < 80 mm Hg podczas oddychania w pomieszczeniu. Kiedy pacjent jest w czasie
terapii tlenowej nie jest konieczne, a wręcz może przynieść zgubne skutki, przerywanie terapii w celu stwierdzenia
hipoksji.
STRATEGIA INTERPRETACJI  KROK 6: KOLERACJA Z OBRAZEM KLINICZNYM
Czy wynik gazometrii zgadza się z objawami klinicznymi u pacjenta?
PRZYPADEK 1
Jaka interpretacja?
" pH 7.35
" PCO2 30 mm Hg
" HCO3- 16 mEq/L
PRZYPADEK 2
Jaka interpretacja?
" pH 7.45
" PCO2 30 mm Hg
" HCO3- 20 mEq/L
PRZYPADEK 3
Jaka interpretacja?
" pH 7.55
" PCO2 27 mm Hg
" HCO3- 23 mEq/L
" PO2 104 mm Hg
" Wyciągnij plastikową torebkę!!!
PRZYPADEK 4
Jaka interpretacja?
" pH 7.30
" PCO2 34 mm Hg
" HCO3- 24 mEq/L
" Wywal technika!!!
PRZYPADEK 5
Pacjent skierowany na spirometrię (PFT Lab.) z powodu duszności.
Jaka interpretacja?
" pH 7.28
" HCO3- 25.8 mEq/L
" PCO2 51 mm Hg
" PO2 55 mm Hg
PRZYPADEK 6
17-letni cukrzyk przyjęty na pogotowie z oddechem Kussmaula ("oddech gonionego psa")
Jaka interpretacja?
" pH 7.05
" HCO3- 5 mEq/L
" PCO2 12 mm Hg
" PO2 108 mm Hg
PRZYPADEK 7
34-letnia kobieta przyjęta na pogotowie w stanie śpiączki, podejrzenie o przedawkowaniu leków
Jaka interpretacja?
" pH 7.15
" HCO3- 28 mEq/L
" PCO2 80 mm Hg
" PO2 42 mm Hg
PRZYPADEK 8
63-letni mężczyzna przyjęty na planowaną operację kolana
Gazometria przedoperacyjna
" pH 7.36
" PCO2 46 mm Hg
" PO2 41 mm Hg
" BP 122/84
" P 80, regular
" RR 15/min
BARDZO NIEPOKOJ
CE WARTOŚCI GAZOMETRII
" pH < 7.20
" pH > 7.60
" PaCO2 > 65mmHg (sprawdzić pH i HCO3- żeby sprawdzić ewentualną kompensację)
" PaO2 < 50mmHg (wyjątek: wrodzone wady serca)
" COHb > 20%
" MetHb > 10%
PODSUMOWANIE
Odkąd gazometria stała się odzwierciedleniem wydolności bądz
jej braku kilku układów, prawidłowa interpretacja
jest konieczna w czasie leczenia krytycznie chorych pacjentów.