Folia Cardiologica Excerpta
2008, tom 3, nr 12, 559 565
Copyright © 2008 Via Medica
PRACA POGL
DOWA  PRZEDRUK ISSN 1896 2475
Rehabilitacja kardiologiczna
pacjentów po zawale serca
Ryszard Piotrowicz i Jadwiga Wolszakiewicz
Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Przedrukowano za zgodÄ… z: Cardiology Journal 2008; 15: 481 487
Streszczenie
W niniejszym artykule podsumowano aktualne zalecenia dotyczÄ…ce rehabilitacji kardiologicz-
nej pacjentów po zawale serca. Zastosowanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej redu-
kuje chorobowość i śmiertelność w tej grupie chorych, wpływa korzystnie na zmniejszenie
stopnia niepełnosprawności oraz poprawia jakość życia. Kompleksowa rehabilitacja kardiolo-
giczna jest integralną częścią leczenia chorych po zawale serca. Chociaż w ostatnich latach
regularny wysiłek stał się ważnym elementem terapii pacjentów z chorobami układu sercowo-
-naczyniowego, rehabilitacja kardiologiczna nie ogranicza siÄ™ do treningu fizycznego. Komplek-
sowa rehabilitacja kardiologiczna powinna obejmować następujące elementy: ocenę kliniczną,
optymalizacjÄ™ farmakoterapii, trening fizyczny, rehabilitacjÄ™ psychologicznÄ…, ocenÄ™ i leczenie
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, modyfikację stylu życia oraz edukację pacjen-
tów. Cele te powinien realizować zespół osób współpracujących ze sobą: lekarz, fizjoterapeuta,
pielęgniarka, dietetyk i pracownik socjalny. Kompleksową rehabilitację kardiologiczną należy
wdrożyć bezpośrednio po ostrej fazie zawału serca i powinna ona obejmować zindywidualizo-
wany wieloetapowy program, który zakłada optymalizację stanu fizycznego, psychicznego
i społecznego pacjenta. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 559 565)
Słowa kluczowe: kompleksowa rehabilitacja kariologiczna, aktywność fizyczna,
zawał serca
wym i kompleksowym. Należy ją rozpocząć jak naj-
Wstęp
wcześniej  od momentu wystąpienia pierwszych
Według definicji Światowej Organizacji Zdro- objawów choroby, bezpośrednio po ustąpieniu stanu
wia z 1964 roku rehabilitacja kardiologiczna jest to zagrożenia życia w przebiegu incydentów wieńcowych
suma działań prowadzących do zapewnienia chore- czy też bezpośrednich skutków leczenia inwazyjnego.
mu na serce możliwie najlepszych warunków fizycz- Nie powinna mieć ograniczeń czasowych.
nych, psychicznych i socjalnych, tak aby mógł on Zatem nowoczesna rehabilitacja powinna być [2]:
przy własnym udziale powrócić do normalnego życia  kompleksowa;
rodzinnego i zawodowego [1]. Zatem rehabilitacja  podejmowana jak najwcześniej;
kardiologiczna jest postępowaniem wielokierunko-  realizowana w sposób ciągły;
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Ryszard Piotrowicz, Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii
Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie, ul. Alpejska 42, 04 628 Warszawa, tel. [phone], faks (0 22) 343 45 19,
e-mail: [e-mail]; [e-mail]
www.fce.viamedica.pl 559
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 12
 wieloetapowa;
 zindywidualizowana, w zależności od obrazu
klinicznego;
 akceptowana przez pacjenta i jego otoczenie.
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna po-
winna ponadto uwzględniać następujące elementy:
ocenÄ™ stanu chorego, optymalizacjÄ™ farmakoterapii,
trening fizyczny, rehabilitację psychospołeczną, dia-
gnostykę i zwalczanie czynników ryzyka choroby
wieńcowej, modyfikację stylu życia, edukację pa-
cjentów i ich rodzin [2].
Realizacja tak wielu różnorodnych zadań wy-
maga, aby w skład zespołu terapeutycznego oprócz
lekarza wchodzili: kinezyterapeuta, psycholog, so-
cjolog i dietetyk. Podstawowym zadaniem zespołu
terapeutycznego jest opracowanie indywidualnego
planu przywrócenia i utrzymania optymalnego sta-
nu klinicznego, sprawności fizycznej, psychicznej
oraz socjalnej chorego [2].
Rehabilitacja fizyczna jest istotnym elementem
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. W ciÄ…-
gu ostatnich 30 lat osiągnięto rewolucyjny postęp
w poglądach na temat aktywności fizycznej u pacjen-
tów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Do
lat 60. XX wieku metodÄ… leczenia w chorobach ser-
ca było unieruchomienie lub znaczne ograniczenie
wysiłku fizycznego u większości pacjentów. Obec-
nie trening o umiarkowanym, a także często dużym
obciążeniu stosuje się nie tylko w prewencji choro-
by wieńcowej, ale również jako element leczenia po
zawale serca, po przezskórnej angioplastyce wień-
cowej i zabiegach kardiochirurgicznych, a także po
implantacji układu stymulującego i po wszczepianiu
Rycina 1. Rehabilitacja po zawale serca  schemat po-
kardiowertera-defibrylatora. Od kilku lat rehabili-
stępowania
tacji fizycznej sÄ… poddawani chorzy z niewydolno-
ścią serca, niezależnie od jej etiologii [3 5].
 optymalizacja farmakoterapii schorzenia pod-
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
stawowego;
W trakcie realizacji kompleksowej rehabilita-  zapobieganie następstwom unieruchomienia;
cji kardiologicznej wyróżnia się okres wczesnej re-  poprawa wydolności fizycznej;
habilitacji (etap I i II) oraz okres póz
nej rehabilita-  ocena stanu psychicznego, obniżenie poziomu
cji (etap III) (ryc. 1) [2]. lęku, udzielenie wsparcia;
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna jest reali-  edukacja:
zowana w 2 etapach i obejmuje wszystkich chorych  informacja o chorobie, metodach leczenia,
po przebytym ostrym zespole wieńcowym, za- organizacji oddziału,
ostrzeniu choroby wieńcowej niezależnie od stoso-  informacja o czynnikach ryzyka choroby
wanego leczenia (zachowawcze, inwazyjne). niedokrwiennej serca i metodach ich zwal-
czania;
Etap I  ocena stanu klinicznego (grupy ryzyka  tab. 1)
Etap I (wczesna rehabilitacja szpitalna) jest i kwalifikacja do odpowiedniej formy II etapu
wdrażany jak najwcześniej po opanowaniu stanu rehabilitacji.
bezpośredniego zagrożenia życia. Aktywne usprawnianie, w zależności od prze-
Cele tego etapu są następujące [2]: biegu zawału (powikłany vs. niepowikłany), jeśli nie
560 www.fce.viamedica.pl
Ryszard Piotrowicz i Jadwiga Wolszakiewicz, Rehabilitacja kardiologiczna pacjentów po zawale serca
Tabela 1. Model stratyfikacji ryzyka incydentów sercowych prowokowanych treningiem fizycznym [6]
Czynnik ryzyka Ryzyko
Niskie Umiarkowane Wysokie
Funkcja skurczowa Brak istotnego Umiarkowane zaburzenie; Istotne zaburzenie;
lewej komory zaburzenia; EF = 40 49% EF < 40%
EF > 50%
Złożona arytmia komorowa Brak w spoczynku oraz W spoczynku oraz
wywołanej wysiłkiem w czasie wysiłku
Wysiłkowe niedotlenienie serca Brak Obecne Obecne
Wydolność fizyczna e" 7 MET 5 6,9 MET < 5 MET
Reakcja hemodynamiczna na Prawidłowa Brak przyrostu lub
wysiłek ze wzrostem obciążenia spadek SBP lub HR
Dane kliniczne Bez powikłań II klasa NYHA Zawał lub zabieg
(zawał serca, powikłany wstrząsem
CABG, PTCA); i/lub obrzękiem płuc;
I klasa NYHA obecność niedokrwienia
po leczeniu inwazyjnym;
III IV klasa NYHA
W ocenie niskiego ryzyka jest wymagana obecność wszystkich wymienionych czynników. Aby przyjąć wysokie ryzyko, wystarczy obecność 1 z wy-
mienionych cech. Ci chorzy, którzy nie klasyfikują się do niskiego bądz
wysokiego ryzyka w obrębie danego parametru, lub jest on odpowiednio sklasyfi-
kowany, są obciążeni umiarkowanym ryzykiem; CABG (coronary artery bypass grafting)  pomostowanie aortalno-wieńcowe; EF (ejection fraction)
 frakcja wyrzutowa; HR (heart rate)  rytm serca; MET (metabolic equivalent)  równoważnik metaboliczny; NYHA (New York Heart Association)
 Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne; PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)  przezskórna angioplastyka wieńcowa;
SBP (systolic blood pressure)  skurczowe ciśnienie tętnicze
Tabela 2. Bezwzględne przeciwwskazania do
 kontynuacja  ćwiczenia dynamiczne dużych
rozpoczęcia treningu fizycznego u pacjentów
grup mięśniowych, siadanie, pionizacja, cho-
po zawale serca
dzenie wokół łóżka, spacery;
 w 4. 6. dobie chory podejmuje w asyście reha-
Niestabilna choroba wieńcowa
bilitanta próbę chodzenia po schodach.
Niewyrównana niewydolność serca
W I etapie rehabilitacji zaleca się ćwiczenia
Spoczynkowe ciśnienie skurczowe > 200 mm Hg;
dynamiczne. Natomiast nie są wskazane wysiłki
ciśnienia rozkurczowe > 100 mm Hg
prowokujące warunki zbliżone do próby Valsalvy.
Ciężkie objawowe wady zastawkowe
W pierwszych dobach zawału prowadzi się
Złożone komorowe zaburzenia rytmu
usprawnianie, monitorujÄ…c zapis elektrokardiogra-
Częstoskurcz nadkomorowy w spoczynku
ficzny (EKG). Przed rozpoczęciem ćwiczeń, na
Złożone zaburzenia rytmu prowokowane
szczycie wysiłku i po ich zakończeniu dokonuje się
wysiłkiem fizycznym
pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego. Ćwiczenia na-
Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia u pacjenta
bez wszczepionego układu stymulującego
leży przerwać w momencie wystąpienia takich ob-
Zapalenie wsierdzia jawów, jak: ból wieńcowy, duszność, przyspiesze-
Zapalenie osierdzia nie częstości rytmu serca o ponad 20 uderzeń/min
Zatorowość tętnicza lub zwolnienie o ponad 10 uderzeń/min, groz
ne pro-
wokowane wysiłkiem zaburzenia rytmu serca, spa-
Zakrzepowe zapalenie żył
dek wartości ciśnienia tętniczego o ponad 10
Inne choroby, których przebieg może się
pogorszyć z powodu wysiłku fizycznego
 15 mm Hg lub jego nadmierny wzrost (ciśnienie
skurczowe > 200 mm Hg; ciśnienie rozkurczowe
> 110 mm Hg).
ma przeciwwskazań (tab. 2), rozpoczyna się po 12 Niezwykle istotnym elementem procesu reha-
 48 godzinach unieruchomienia. Po uzyskaniu sta- bilitacji kardiologicznej jest ocena stanu kliniczne-
bilizacji obrazu klinicznego (w zawale niepowikłanym go i kwalifikacja do odpowiedniej formy II etapu
 zwykle od 2. 3. doby) należy rozpocząć stopniowe rehabilitacji (tab. 1, ryc. 1) [4, 5]. Ważną częścią tego
usprawnianie nadzorowane przez fizjoterapeutę: postępowania jest wykonanie prognostycznej pró-
 faza wstępna  ćwiczenia oddechowe, relak- by wysiłkowej (bez odstawienia leków). W ośro-
sacyjne, dynamiczne małych grup mięśnio- dku autorów niniejszej pracy z założenia jest to
wych; próba submaksymalna, a w praktyce najczęściej
www.fce.viamedica.pl 561
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 12
Tabela 3. Diagnostyczna próba wysiłkowa Tabela 4. Praktyczne rady dla pacjenta po zawale
u pacjentów po zawale serca serca
Rodzaj testu Kryteria przerwania Niewskazane formy aktywności
wysiłkowego wysiłku
Należy unikać: WYSIA
KÓW STATYCZNYCH
Z BEZDECHEM
Próba Maksymalny rytm serca
Dz
wigania znacznych ciężarów, zwłaszcza
submaksymalna  120/min
technikÄ… tzw. wyciskania
70% limitu tętna
Pchania (np. samochodu, taczki)
Obciążenie 5 MET
Zmiany kół w samochodzie
Próba ograniczona Ból w klatce piersiowej
objawami
Odgarniania śniegu
Narastająca duszność
sinica Otwierania okien w pociągu i innych czynności
lub
wymagajÄ…cych pociÄ…gania
Spadek ciśnienia tętniczego
o ponad 10 mm Hg Wieszania firan i innych prac wymagajÄ…cych
podobnego wysiłku
Wzrost skurczowego
ciśnienia tętniczego do Kopania ziemi
wartości ponad 250 mm Hg,
Dopuszczalne formy aktywności
a ciśnienia rozkurczowego
Najbardziej dostępnym i najłatwiejszym rodzajem
 powyżej 115 mm Hg
wysiłku jest MARSZ na różnych dystansach
Zawroty głowy, uczucie
i z różną prędkością
zagrożenia zasłabnięciem
Jazda na rowerze
Złożone zaburzenia rytmu
Uczestnictwo w grach rekreacyjnych (kometka,
prowokowane wysiłkiem
siatkówka, tenis stołowy)
Uniesienie odcinka ST
PÅ‚ywanie w basenie (temp. wody: 27 30° C)
o co najmniej 1 mm
Praca w ogrodzie (koszenie lekkÄ… kosiarkÄ…,
w odprowadzeniach bez
grabienie liści, pielenie)
patologicznych załamków Q
Wędkowanie
Żądnie chorego
ograniczona objawami, ponieważ większość pacjen- ambulatoryjna  4 12 tygodni, domowa monitoro-
tów stosuje leki beta-adrenolityczne i często zdarza wana za pomocą tele-EKG  do 12 tygodni).
się, że nie osiągają oni pułapu wysiłku submaksymal- Do rehabilitacji szpitalnej w etapie II kwalifi-
nego (tab. 3). W przypadku niepowikłanego zawału kuje się pacjentów po I etapie w przypadku:
leczonego przezskórną angioplastyką wieńcową  stanu klinicznego uniemożliwiającego realiza-
należy wykonać tę próbę w 5. 7. dobie, a w sytuacji cję etapu II w warunkach ambulatoryjnych;
niepowikłanego zawału leczonego zachowawczo   istnienia przeszkód socjalo-środowiskowo-spo-
w 10. 14. dobie. Jeśli zawał był powikłany, badanie łecznych uniemożliwiających realizację etapu II
wykonuje się po dłuższym okresie, w zależności od w warunkach ambulatoryjnych (pacjenci żyjący
obrazu klinicznego. w złych warunkach socjalnych i leczeni w ma-
łych ośrodkach, odległych od placówek umoż-
Etap II  rekonwalescencja liwiajÄ…cych realizacjÄ™ rehabilitacji w warunkach
Rehabilitacja w II etapie może być prowadzo- ambulatoryjnych).
na w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych Stacjonarna forma rehabilitacji w II etapie jest
[2, 5]. W ośrodku autorów niniejszej pracy u pacjen- wskazana zwłaszcza dla osób starszych i/lub ze
tów z małym ryzykiem powikłań treningu fizyczne- współistniejącymi schorzeniami.
go wprowadzono realizację tego etapu w warunkach Cele tego etapu obejmują pełną realizację wy-
domowych, stosując monitorowanie treningu za mienionych we wstępie podstawowych zadań kom-
pomocÄ… tele-EKG, z okresowÄ… kontrolÄ… lekarza pleksowej rehabilitacji kardiologicznej.
i kinezyterapeuty z ambulatorium rehabilitacji W tym okresie ważne jest zdefiniowanie zasad
kardiologicznej. Etap II należy rozpocząć możliwie obciążenia w trakcie treningów oraz przekazywanie
jak najszybciej po zakończeniu etapu I  optymal- choremu informacji dotyczących dopuszczalnych,
nie 2 3 tygodnie od zawału. Czas trwania omawia- a także niewskazanych form aktywności fizycznej
nego etapu zależy od stanu klinicznego pacjenta w życiu codziennym (tab. 4), łącznie z możliwością
i formy rehabilitacji (szpitalna  2 4 tygodni; podjęcia aktywności seksualnej [4, 5].
562 www.fce.viamedica.pl
Ryszard Piotrowicz i Jadwiga Wolszakiewicz, Rehabilitacja kardiologiczna pacjentów po zawale serca
Kwalifikacji chorych do II etapu rehabilitacji pienia następujących objawów: bólu wieńcowego,
należy dokonać na podstawie oceny ryzyka powikłań duszności, przyspieszenia częstości rytmu serca
związanych z treningiem fizycznym (tab. 1). Pacjen- powyżej limitu tętna lub zwolnienia o ponad 10 ude-
ci z małym ryzykiem powikłań treningu fizycznego rzeń/min mimo narastającego obciążenia, istotne-
mogą korzystać z rehabilitacji ambulatoryjnej, a po go prowokowanego wysiłkiem zaburzenia rytmu
uzyskaniu zdolności do samodzielnego monitorowa- serca, prowokowanego wysiłkiem spadku ciśnienia
nia treningu (6 12 sesji treningowych), która pole- tętniczego o ponad 10 15 mm Hg lub jego nadmier-
ga na umiejętności pomiaru tętna i wartości ciśnie- nego wzrostu (ciśnienie skurczowe > 200 mm Hg;
nia tętniczego oraz oceny obciążeń treningowych, ciśnienie rozkurczowe > 110 mm Hg) [2].
mogą ćwiczyć w warunkach domowych [5]. W re-
habilitacji domowej optymalne wydaje się monito- Etap III  wtórna prewencja
rowanie treningu za pomocą tele-EKG. Chorzy i prozdrowotny tryb życia
z umiarkowanym ryzykiem mogą być rehabilitowa- Etap ten może być realizowany w warunkach
ni w warunkach ambulatoryjnych, a wyjÄ…tkowo ambulatoryjnych lub sanatoryjno-uzdrowiskowych,
 stacjonarnych. Pacjentów z grupy dużego ryzy- a także w miejscu zamieszkania pacjentów  indy-
ka należy rehabilitować w warunkach stacjonarnych, widualnie lub grupowo, z okresową kontrolą leka-
a wyjątkowo  ambulatoryjnie. Aktywność fizyczną rza rodzinnego, lekarza i kinezyterapeuty z ambu-
w grupach chorych o umiarkowanym i dużym ryzy- latorium rehabilitacji kardiologicznej [8].
ku powikłań dobiera się indywidualnie. W czasie Cele tego etapu są następujące:
treningu konieczny jest nadzór personelu medycz-  kontrola farmakoterapii;
nego, monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego.  utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji
Chorzy z umiarkowanym ryzykiem, po cyklu sesji psychicznej i fizycznej;
treningowych (2 miesiące), o ile dobrze tolerują  przeciwdziałanie czynnikom ryzyka choroby
ćwiczenia i są zdolni do samodzielnego monitoro- niedokrwiennej;
wania aktywności fizycznej, mogą ćwiczyć w warun-  propagowanie prozdrowotnego stylu życia.
kach domowych [5]. Etap III rehabilitacji kardiologicznej rozpoczy-
W II etapie rehabilitacji kardiologicznej w ra- na się zwykle 2 4 miesięcy od początku choroby
mach treningów stacjonarnych albo ambulatoryj- i trwa do końca życia pacjenta. Chorzy najczęściej nie
nych stosuje się [2, 4]: wymagają stałego nadzoru personelu medycznego
 ćwiczenia ogólnousprawniające (gimnastyka oraz monitorowania treningów fizycznych [3 5].
oddechowa, ćwiczenia rozciągające, rozluz
nia- Istnieje grupa chorych z utrzymujÄ…cym siÄ™ du-
jące, treningi w wodzie  postrzegane przez żym ryzykiem powikłań treningu fizycznego przez
pacjentów jako bardziej atrakcyjne od innych lata. Ci pacjenci kwalifikują się do programów re-
form rehabilitacji, poprawiające wydolność po- habilitacji ambulatoryjnej, jednak bardzo często
równywalnie z treningami na ergometrze, względy organizacyjne, finansowe i osobiste mogą
a równocześnie bezpieczne [7]); spowodować konieczność pozostawania w domu
 treningi wytrzymałościowe: i ćwiczeń w warunkach domowych. W grupie tych
 trening interwałowy na ergometrze rowe- chorych niezwykle ważna jest edukacja, zalecanie
rowym lub bieżni ruchomej, trwający 15 właściwych ćwiczeń pod względem obciążenia, umie-
 30 minut z 3-minutowymi okresami obcią- jętność obserwowania niepokojących objawów i samo-
żenia i naprzemiennie z 2 3-minutowymi kontroli treningów. Ponadto w tej grupie pacjentów
okresami odpoczynku, bardzo istotna jest możliwość kontaktu telefoniczne-
 trening ciągły, trwający 15 30 minut (na er- go z lekarzem prowadzącym, zwłaszcza gdy pacjent
gometrze rowerowym lub trening marszowy); może przekazać tą drogą również wyniki EKG [5].
 ćwiczenia oporowe realizowane w ramach tre- Rehabilitacja w III etapie obejmuje duży zakres
ningu stacjonarnego (np. trening interwałowy możliwych dopuszczalnych ćwiczeń (tab. 4). Obcią-
na ergometrze rowerowym naprzemiennie żenia treningowe powinny być dobierane indywidu-
z wiosłowaniem, steperem, treningiem na bieżni alnie. Zaleca się: marsze, jazdę na rowerze, gimna-
ruchomej) jako uzupełnienie jednorodnych stykę ogólnousprawniającą, gry zespołowe (bez ele-
ćwiczeń na ergometrze. mentów współzawodnictwa). Treningi w III etapie
Tak jak w I etapie rehabilitacji, w etapach II i III rehabilitacji powinny odbywać się co najmniej 2 razy
ćwiczenia należy przerywać lub modyfikować sto- w tygodniu, w sesjach treningowych trwających 45
sowane obciążenia treningowe w momencie wystą-  60 minut.
www.fce.viamedica.pl 563
Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 12
Tabela 5. Dwudziestostopniowa subiektywna
Rodzaje obciążeń fizycznych stosowanych
ocena intensywności wysiłku według Borga
w rehabilitacji kardiologicznej
6
Stosowane w rehabilitacji kardiologicznej ob-
7 Minimalny wysiłek
ciążenia fizyczne to: ćwiczenia izotoniczne (dyna-
8
miczne), ćwiczenia izometryczne (statyczne) oraz
9 Bardzo lekki wysiłek
ćwiczenia oporowe  będące połączeniem wysił-
10
ku izometrycznego i izotonicznego [5].
11 Dość lekki wysiłek
W przypadku wysiłku izotonicznego dochodzi
12
do ruchu mięśnia bez zwiększania jego napięcia.
13 Dość ciężki wysiłek
Ten rodzaj wysiłku prowokuje obciążenie objętoś- 14
ciowe lewej komory. Reakcja na wysiłek zależy od 15 Ciężki wysiłek
liczby zaangażowanych mięśni oraz od jego natęże- 16
17 Bardzo ciężki wysiłek
nia. Wysiłek izometryczny to skurcz mięśni bez
18
wyraz
nego ruchu. W przypadku takiego wysiłku
19 Maksymalny wysiłek
dochodzi do zwiększenia obciążenia ciśnieniowego
20
lewej komory, co wiąże się z szybszym wzrostem
wartości ciśnienia i tętna niż w przypadku wysiłku
dynamicznego. Trening dynamiczny ma większy
wpływ na kontrolę metabolicznych czynników ry- Docelowe obciążenie pracą powoduje osią-
zyka choroby wieńcowej, a ćwiczenia oporowe le- gnięcie planowanej treningowej częstości rytmu
piej przygotowują pacjentów do codziennej aktyw- serca. Takie obciążenie można ustalać w watach lub
ności życiowej [5]. MET-ach, na podstawie wyniku próby wysiłkowej
Bez względu na rodzaj aktywności, trening (maksymalne obciążenie treningowe jest równe
w II i III etapie powinien się rozpoczynać 5-minu- obciążeniu z testu wysiłkowego, przy którym pacjent
tową rozgrzewką przechodzącą w trening zasadni- osiągnął docelową treningową czynność serca).
czy, a kończyć  5-minutowym okresem ćwiczeń W ten sposób określa się maksymalne dopuszczal-
wyciszających [2, 4]. ne obciążenie treningowe na ergometrze czy bież-
ni lub porównuje się z odpowiednimi obciążeniami,
jakim chory jest poddawany w życiu codziennym.
Zasady monitorowania
Subiektywną ocenę ciężkości wysiłku
treningu fizycznego
określa się według skali Borga (tab. 5). Taką formę
Na wszystkich etapach rehabilitacji kardiolo- oceny treningu stosuje się w grupie chorych, u któ-
gicznej trening fizyczny należy wdrażać z zachowa- rych nie ma możliwości wykonywania próby wysiłko-
niem wytycznych dotyczących stosowanych obcią- wej [5]. Zaleca się, aby intensywność treningu odpo-
żeń. Intensywność treningu ustala się na podstawie wiadała 12 13 punktom według skali Borga. U pacjen-
wstępnych testów wysiłkowych [5]. tów z małym ryzykiem powikłań związanych z wysiłkiem,
W rehabilitacji kardiologicznej stosuje się na- dobrze tolerujących trening, dopuszcza się krótko-
stępujące metody wyznaczania dopuszczalnych ob- trwałe obciążenia do 14 16 według skali Borga.
ciążeń treningowych [5]: Niezależnie od metod oceny obciążeń trenin-
Docelową treningową częstość rytmu gowych, zawsze ćwiczenia o mniejszym obciążeniu
serca (HR, heart rate) wylicza się na podstawie próby wiążą się z niższym ryzykiem powikłań. Natomiast
wysiłkowej: HR spoczynkowa + (HR maksymalna  bardziej intensywne ćwiczenia wywołują większe
 HR spoczynkowa) × (40 80)%. ryzyko powikÅ‚aÅ„, ale pozwalajÄ… szybciej osiÄ…gnąć
A zatem dopuszcza się duży zakres częstości poprawę w zakresie wydolności. Obciążenie trenin-
rytmu (40 80% rezerwy częstotliwościowej HR), co gowe i częstość treningu, pozwalające uzyskać po-
wiąże się z etapem treningu i z rodzajem stosowa- prawę sprawności i wydolności, są indywidualne dla
nego obciążenia. We wstępnych sesjach treningo- każdego chorego [5].
wych czy w treningu ciągłym stosuje się niższe
limity tętna. W przypadku dobrej tolerancji wysiłku,
Zalecana częstość treningu fizycznego
u wytrenowanych pacjentów, oraz przy treningach
interwałowych dopuszcza się większą intensywność Częstość treningu, tak jak obciążenie, powin-
ćwiczeń  do 80% rezerwy częstości rytmu serca. na być dobierana indywidualnie. Przy jej ustalaniu,
564 www.fce.viamedica.pl
Ryszard Piotrowicz i Jadwiga Wolszakiewicz, Rehabilitacja kardiologiczna pacjentów po zawale serca
oprócz wyjściowej oceny wydolności chorego, trze- mi zdrowymi i chorymi. W przypadku braku możli-
ba uwzględnić jego aktywność fizyczną związaną wości realizacji II i III etapu rehabilitacji kardiolo-
z pracą zawodową i codziennymi czynnościami. Na gicznej pacjentom należy zalecać przynajmniej co-
podstawie badań epidemiologicznych ustalono, że dzienny 30-minutowy spacer.
minimalne obciążenie pozwalające odnosić korzyś-
ci z aktywności fizycznej to trening 3 razy w tygo-
Piśmiennictwo
dniu po 30 minut lub wydatek energetyczny
700 kcal/tydzień. Optymalne wydaje się realizowa- 1. World Health Organization: Rehabilitation of patients with car-
diovascular disease: Report of a WHO expert committee. WHO
nie umiarkowanej aktywności fizycznej 5 7 razy
Technical Report Series 1964; 270.
w tygodniu po 30 minut, z wydatkiem energetycz-
2. Piotrowicz R., Dylewicz P., Jegier A. Kompleksowa rehabilitacja
nym wynoszącym 2000 3500 kcal/tydzień [5, 9, 10].
kardiologiczna. Folia Cardiol. 2004; 11 (supl. A): A1 A48.
3. Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of
coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 892 902.
Podsumowanie
4. Dylewicz P., Przywarska J., Borowicz-Bieńkowska S. i wsp.
Przedstawiona powyżej koncepcja rehabilitacji Wybrane problemy rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G.,
Filipiak K.J., Poloński L. red. Ostre zespoły wieńcowe. Urban &
kardiologicznej wskazuje na jej wielopłaszczyzno-
Partner, Wrocław 2002; 465 471.
wość i kompleksowość, co jest sprzeczne z jej obie-
5. Fletcher G.F., Baldy G.J., Ezra A. i wsp. Exercise standards for
gowym traktowaniem jako  gimnastyki porannej .
testing and training. A statement for healthcare professionals from
Niemniej aktywność fizyczna jest niezwykle istot-
the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694 1740.
nym elementem rehabilitacji kardiologicznej, a jej
6. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Reha-
zachowanie stanowi uznany czynnik ryzyka miażdży-
bilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary
cy i zgonu sercowego, w tym nagłej śmierci [10]. Prevention Programs: Promoting Health & Preventing Disease.
Wyd. III. Human Kinetics, Champain Ill, 1999.
Dane dotyczące niskiego poziomu aktywności
7. Dobraszkiewicz-Wasilewska B., Baranowski R., Korzeniowska-
fizycznej w populacji polskiej, niezależnie od grupy
-Kubacka I., Rydzewska E., Osak J., Piotrowicz R. Porównanie
wiekowej, są alarmujące. Niechęć do aktywności
efektów treningu interwałowego i treningu w wodzie u pacjentów
ruchowej, w postaci zajęć rekreacyjnych czy udzia-
po zawale serca i operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej.
Å‚u w systematycznych sesjach treningowych, jest
Wyniki wstępne. Folia Cardiol. 2004; 11: 831 837.
w Polsce powszechna. Wiele osób włączanych do
8. Fletcher G.F., Balair S.N., Blumenthal J., Carpersen C.,
etapów rehabilitacji kardiologicznej nigdy wcześniej
Chaitman B., Epstein S. Statement on exercise: Benefits and
regularnie nie trenowało, nie ma nawyku i potrze- recommendation for physical activity programs for all Ameri-
cans. A statement for health professional the Committee on Exer-
by ruchu, szybko zniechęca się do zajęć fizycznych.
cise and Cardiac Rehabilitation of the Council of Clinical Cardiolo-
Czasami również lekarze zapominają o znaczeniu
gy. American Heart Association. Circulation 1992; 86: 340 344.
ćwiczeń fizycznych w procesie prewencji pierwot-
9. Oldridge N., Guyatt G.H., Fischer M.E., Rimm A.A. Cardiac
nej i wtórnej. Odpowiednia edukacja dotycząca ko-
rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience
nieczności regularnej aktywności fizycznej, bezpie-
of randomized clinical trials. JAMA 1988; 260: 945 950.
czeństwa treningów, eliminacji czynników ryzyka
10. Sesso H.D., Paffenbarger R.S. Physical activity and coronary
chorób układu sercowo-naczyniowego powinna
heart disease risk in men. The Harvard Alumni Health Study.
wchodzić w zakres podstawowej opieki nad osoba- Circulation 2000; 102: 975 980.
www.fce.viamedica.pl 565