………………........………

(miejscowość, data)

....................................................

( imię i nazwisko wnioskodawcy)

...................................................

(adres i telefon wnioskodawcy)



(PESEL wnioskodawcy)

………………......................…………

………......................…………………

(komórka urzędu miasta lub gminy,

do której kierowany jest wniosek)

…………......................………………

(adres urzędu)

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji ludności

o zameldowaniu na terenie .......................................

(miejscowość)

Zwracam się o wydanie zaświadczenia o aktualnym zameldowaniu (lub o wszystkich zameldowaniach) na terenie …...........................................................................……..

(miejscowość)

dotyczącego ……….................................................................................……………..

(imię i nazwisko)

w lokalu przy ul. ...........................................................................................................

(adres)

Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia w .…………………….....…………………

(dokładna nazwa instytucji)

......................................................

(podpis wnioskodawcy)

Ubiegający się o zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały lub czasowy innej osoby jest obowiązany wskazać przepis, który go upoważnia do żądania wydania takiego dokumentu.

Jeżeli żądanie wydania zaświadczenia o zameldowaniu innej osoby nie wynika wprost

z przepisów prawa, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania zaświadczenia lub dołączyć dokument, z którego wynika obowiązek złożenia zaświadczenia (np. wezwanie sądowe czy postanowienia lub decyzje innych organów).

---