pchor. Dariusz Zapieraczynski
II Klinika Chorób Wewntrznych
Wojskowej Akademii Medycznej
Historia Choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imi: Mistygacz Zenon
Plec: Mska
Data urodzenia: 28.11.1925
Adres: Antonino
ul. Wiosenna 23
Narodowo: polska
Zawód: rencista
Miejsce zatrudnienia:
Stan cywilny:
Data rozpoczcia obserwacji:
Data zakoczenia obserwacji:
I. Badanie Podmiotowe
Gówne skargi chorego
Chory przyjty do szpitala z powodu nagej, szybko narastajcej dusznoci i ogólnego zego samopoczucia.
Wywiad dotyczcy obecnej choroby
Pierwsze dolegliwoci wystpiy okoo 20 lat temu, charakteryzoway si napadowymi atakami dusznosci, utrudnionym oddychaniem i ogólnym zym samopoczuciem co chorego do wezwania pogotowia i kilkudniowym pobytem w szpitalu. Od tamtej pory chory kilkakrotnie przebywa w szpitalu z powodu nasilajcej i zaostrzajcej si dusznoci. Szczególnie w miesicach maja i listopada. Zwizane z tym byo powtarzajce si od 2 do 3 razy w miesicu zapalenie oskrzeli. Dodatkowymi objawami towarzyszcymi byy odkrztuszanie sluzowo-ropnej plwociny, bóle gowy narastajce rano i wieczorem, bezsenno w nocy, znuenie i senno podczas dnia. Cztery miesice temu chory przebywa w szpitalu z powodu utraty przytomnoci, gdzie zosta przetransportowany karetka i by hospitalizowany przez 2,5 miesica. Przed pobytem w szpitalu duszno narastaa przez okoo 2 tygodnie i zwizane to byo ze zmianami pogody. Przy poprawie pogody chory odczuwa osabienie, szybko si mczy nawet przy niewielkim wysiku i odczuwa szybkie bicie serca. Nastpnie przed utrata przytomnoci nastpia poprawa stanu chorego. Podczas 2,5 miesicznego leczenia chory otrzymywa nastpujce leki: Bamecor, Polcastolon, Barotec, Sorbonitol, Malsidamina, Adotin, Ramigast, Spiromad, Furasemid i Tensiamid. 19.02.2000 chory zgosi si w odzi do lekarza pierwszego kontaktu w wyniku nagle nasilajcych si dusznoci i ogólnego osabienia, po czym 20.02.2000 bez próby leczenia ambulatoryjnego zosta skierowany na obserwacje do szpitala klinicznego WAM.
Wywiady dotyczce dolegliwoci ogólnych oraz dolegliwoci ze strony poszczególnych narzdów
dolegliwoci ogólne
ogólne osabienie, szybko narastajca duszno szczególnie podczas niewielkiego wysiku, czasami w spoczynku, mczcy kaszel. dolegliwoci nasilay si podczas wzrostu cinienia atmosferycznego.
dolegliwoci ze strony ukadu oddechowego i krenia.
Chory nie skary si na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa i chrypka nie wystpuje. Kaszel wystpuje od 4 tygodni o charakterze suchym bez odkrztuszania. duszno jest staa, czasami nasila si szczególnie w nocy podczas snu oraz w pozycji lecej. Bóle w klatce piersiowej nie wystpuj. Gwatowne napadowe bicie serca trwajce kilka sekund pojawiajce si po wysiku.
dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego
Chory stwierdza prawidowe aknienie. Ilo wypijanych pynów prawidowa okoo 1,5-2 litry/dobe. Sucho w ustach nie wystpuje Krwawie z dzise brak. Wstrt do misa i tuszczów nie wystpuje. Utrudnienia poykania pokarmów staych i pynów nie ma. Odbijania puste i krwawe nieobecne, zgagi brak. Nudnoci i wymioty nie wystpuj. Bóle w jamie brzusznej oraz wzdcia brzucha nie wystpuj. Przelewania i kruczenia nieobecne. Stolce prawidowo uformowane barwy ciemnobrzowej w iloci 1-2 razy dziennie.
dolegliwoci ze strony ukadu moczowego
Chory skary si na bóle w okolicach ledziwiowych. Pacjent oddaje mocz w iloci 1,5 l/dobe 3-5 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy ótawej. Nie wystpuj trudnoci w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.
dolegliwoci ze strony ukadu nerwowego
U chorego wystpuj czasami bóle gowy, silne krótkotrwae szczególnie w nocy i rano, w okolicach skroniowych. Czasami wystpuj zawroty gowy przy zmianie pogody i cinienia. Bezsenno nocna i senno dzienna s obecne. Nadmierna pobudliwo nerwowa nie wystpuje. Stan pamici w normie. Chory nie uskara si na szum w uszach, majaczenia i uczucie strachu nie wystpuje?
Dolegliwoci ze strony ukadu ruchu
Chory skary si na swedzace wykwity oraz obrzki w stawach koczyn górnych i dolnych szczególnie due w stawach skokowo-goleniowych, kolanowych oraz nadgarstkowych, co ogranicza ich ruchomo. Bóle stawów kolanowych wystpuj przy obcieniu. Stawy krgosupa bez obrzekow o prawidowej ruchomoci.
Dolegliwoci ze strony skory
Chory nie skary si na wid i przeczulice skory. Zgasza natomiast osabione czucie i zwiotczenie powok skórnych a take obrzki w okolicach stawowych koczyn górnych i dolnych. Wykwitów, uszczenia skory oraz wypadania wosów brak.
Dolegliwoci ze strony ukadu pciowego
Chory nie uskara si na niemoc pciow.
Wywiady dotyczce przeszoci chorego
Chory obecnie na rencie (od 25 lat), w przeszoci pracowa jako policjant. Praca chorego wykonywana w pomieszczeniu zamknitym 8 godzin dziennie, typ pracy umysowy. Nastpnie pracowa na stanowisku dzielnicowego co wizao si z czstym przebywaniem na powietrzu.
Choroby przebyte
Chory przeby operacje na pecherzyku óciowym, wicej chorób nie pamita.
Tryb ycia chorego
Pacjent odywia si regularnie 3 razy dziennie: niadanie, obiad, kolacja, do regularnie. Posiki o charakterze mieszanym bogate w substancje odywcze. Uywki spoywane sporadycznie, nie pali, alkohol pi okazjonalnie, kaw pi raz dziennie. Chory nie naduywa przypraw, nie przyjmuje leków przeciwbólowych i uspokajajcych. Mieszka w bloku na 3 pitrze w mieszkaniu trzypokojowym o rednim standardzie.
Wywiady dotyczce chorób wystpujcych w rodzinie chorego i najbliszym otoczeniu
Nikt w rodzinie chorego nie choruje na zespó plucno-sercowy.
II. Badanie Przedmiotowe
Badanie stanu ogólnego
Stan ogólny chorego dobry. Chory przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu. Pooenie ciaa dowolne. Wyraz twarzy cierpicy. Gos wyrany, mowa zrozumiaa. Budowa ciaa prawidowa, minie dobrze rozwinite, tkanka tuszczowa prawidowo rozwinita, równomiernie rozmieszczona. Stan odzywienia dobry.
Skora
Skora cielista, elastyczna, prawidowo ucieplona i wilgotna. ywy dermografizm. Stwierdza si sinice. Szczgolnie w dystalnych czciach koczyn, patkach usznych, nosie i wargach oraz na luzówce jamy ustnej i jzyka. Obecne s obrzki w obrbie koczyn w okolicach stawowych i powyej. S one mikkie, niebolesne. W ich okolicy skora jest sina lub czerwona w miejscach gdzie obrzki zaczy wystpowa. Wystpuj 3 blizny. Pierwsza po cholecystotektomii w nadbrzuszu prawym o dugoci 10 cm. Natomiast pozostae dwie po przepuklinach w okolicy pachwinowej prawej o dugoci 8 cm i podbrzuszu lewym o dugoci 7 cm. Nie stwierdza si ótaczki, zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, uszczenia skory, zmian troficznych, obocznego krenia krwi, odleyn oraz odmy podskórnej. Owosienie typu mskiego. Nacieków, guzów skory nie stwierdza si.
Wzy chonne
Wzy chonne pachwinowe pojedyncze, wielkoci ziaren grochu, elastyczne, niebolesne, przesuwalne wzgldem skory i podoa, nie zronite w pakiety, bez przetok. Pozostae wzy chonne dostpne badaniu przedmiotowemu: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, pdoobojczykowe, pachowe, w zgieciu okciowym niepowiekszone.
Ogólna ciepota ciaa mierzona w dole pachowym 36,6 0C.
Wzrost 170 cm.
Waga ciaa 78 kg.
Gowa, szyja
Czaszka redniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesnoci uciskowej punktów wyjcia nerwów nie stwierdza si.
Gaki oczne prawidowo osadzone i ruchome. renice okrge, równe, prawidowo reaguj na wiato, zbieno i nastawnosc. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, Popowa nie wystpuj. Spojowki róowe i wilgotne. Wzrok dobry.
Maowiny uszne prawidowo wyksztacone. Such dobry. Bolesnoci uciskow wyrostka sutkowatego, guzkow dnawnych nie stwierdza si. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów suchowych.
Nos symetryczny, drony, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza si. Skrzydelka nosa w czasie oddychania ruchome.
Wargi rozowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadzerek. Cuchniecia z jamy ustnej nie stwierdza si. Blona sluzowa jamy ustnej zasiniona, wilgotna, bez nalotow. Nie stwierdza si popekan, plesniawek oraz wybroczyn. Dziasla prawidlowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Stan uzebienia dobry. Jezyk prawidlowej wielkosci, wilgotny, zasiniony, po wysunieciu nie zbacza, nie drzy. Bez popekan, owrzodzen i plesniawek. Migdalki podniebienne niepowiekszone, twarde, prawidlowo wyksztalcone.
Tylna sciana gardla prawidlowo ukrwiona, bez nalotow.
Szyja prawidlowa, ruchoma.
Tarczyca niepowiekszona o powierzchni gladkiej, jednakowej konsystencji, ruchomosc polykowa tarczycy zachowana.
Slinianki przyuszne niepowiekszone. Tetnienia w dolku szyjnym, uchylkow gornej czesci przelyku i guzow nie stwierdza si.
Konczyny gorne i dolne
Bez wad rozwojowych. Symetryczne, meskie, prawidlowo rozwiniete. Nie stwierdza si znieksztalcen, zgrubien, zmian krzywiczych. Stan kosci prawidlowy. Ruchomosc czynna i bierna stawow konczyn ograniczona z powodu obrzekow.
Kregoslup
Fizjologiczne krzywizny kregoslupa zachowane. Nie stwierdza si patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomosc czynna i bierna stawow kregoslupa zachowana. Objaw szczytowy ujemny. Bolesnosci uciskowej trzonow kregoslupa nie stwierdza si.
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa symetryczna, prawidlowo wysklepiona. Dolki nad i podobojczykowe miernie wypelnione, obojczyki nie stercza. Kat mostkowy miernie zaznaczony. Zebra prawidlowo wysklepione, miedzyzebrza nieznacznie poszerzone, nieszersze od szerokosci zeber. Kat miedzyzebrowy zblizony do prostego. Lopatki scisle przylegaja do sciany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiac jego przedluzenie ku dolowi. Barki znajduja si na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomosc klatki piersiowej po obu stronach znacznie ograniczona. Nie obserwuje si jednostronnego powloczenia klatki piersiowej.
Obmacywaniem nie stwierdza si naciekow, odmy podskornej ani bolesnosci uciskowej mostka, zeber i miedzyzebrzy.
Tor oddychania piersiowo-brzuszny, 28 oddechow na minute. Objaw przeponowy Litterna obustronnie ujemny. Ruchow dziwacznych przepony, oddechu Cheyno-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza si. Drzenie piersiowe symetryczne ale oslabione. Obmacywaniem tarcia oplucnej i rzezen nie stwierdza si. Nad polami plucnymi odglos opukowy nadmiernie jawny. W przestrzeni polksiezycowatej Trembego?????? odglos opukany bebenkowy. W zakresie przylegania pluc do kaltki piersiowej nie stwierdza si odglosu opukanego stlumionego lub bebenkowego.
Granice pluc:
- w linii pachowej srodkowej w plucu lewym na wysokosci dolnego brzegu VII zebra, w plucu prawym identycznie
- w linii lopatkowej na gornym brzegu X zebra, w plucu lewym i prawym identycznie
- w linii srodkowo-obojczykowej w plucu lewym nieoznaczalna granica a w plucu prawym na gornej krawedzi VI zebra.
Ruchomosc oddechowa dolnych granic pluc trudna do oznaczenia, na 5 palcow ponizej dolnego kata lopatki a przy kregoslupie na wysokosci XI zebra.
Nad polami plucnymi osluchiwaniem stwierdza si szmer oddechowy pecherzykowy z przedluzonym wydechem. Nie wysluchuje si rzezen suchych natomiast wystepuja rzezenia wilgotne w obrebie dolnym platow obu pluc. Nie stwierdza si tarcia oplucnej oraz trzeszczen. Szmer oskrzelowy slyszalny nad tchawica.
Narzad krazenia
Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza si znieksztalcen,wypuklen i tetnien. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V miedzyrzebrzu 2,5 palca do wewnatrz od lini srodkowo-obojczykowej niemiarowe pokrywajace si z opuszka jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza si.
Granice stlumienia wzglednego: gorna- dolny brzeg IV zebra, prawa-rawa linia mostkowa, lewa 1,5 palca do wewnatrz do lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.
Granice stlumienia bezwzglednego: gorna-dolny brzeg IV zebra, prawa lewa linia mostkowa, lewa-1.5 palca do wewnwtrznej lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.
Czynnosc serca calkowicie niemiarowa o czestosci 84/min. tony serca glosne gluche, przerwy miedzy tonami serca nieprawidlowe o roznej dlugosci trwania. Tonow dodatkowych oraz szmerow nie stwierdza si. Tetno na tetnicy promieniowej niemiarowe 82/min. i jednakowe na tetnicach jednoimiennych. Sciana tetnic niewyczuwalna poza fala tetna. Nad tetnica szyjna slysdzalny ton skurczowy. Cisnienie tetnicze wynosi RR=150/90. Tetna tetniczkowego na lozysku paznokci, rak, na czole nie stwierdza si. W zakresie zyl obserwujemy nadmierne wypelnienie zyl szyjnych. Zylakow i zakrzepow nie stwierdza si.
Brzuch
Brzuch rownomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie si zoladka, jelit opory misniowe, krazenie oboczne nie widoczne. Osluchiwaniem stwierdza si prawidlowa perystaltyke jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza si. Brzuch miekki. Napiecie powlok prawidlowe, bolesnosci ograniczonej lub rozlanej, rozstepu miesni prostych brzucha, przepuklin, obrzeku powlok, zwiotczenia sciany brzusznej, zaburzen czucia skornego, przeczulicy nie stwierdza si. Objaw ..........-Blumberga ujemny. Obecnosci nocnego plynu w jamie brzusznej nie stwierdza si. Objaw chelbotania ujemny. Obmacywaniiem glebokim oporow patologicznych nie stwierdza si.
Watroba znajduje si w prawym podzebrzu, dolny brzeg lezy rowno z lukiem zebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podrzebrzu nie stwierdza si wypuklen, guzow, przebarwienia skory i blizn. Gorna granica stlumienia watrobowego przebiega na poziomie V zebra. Pecherzyk zolciowy usuniety po coletektomii. Objaw Chelmonskiego ujemny.
Sledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego luku zebrowego. Trzustka badana metoda ...........? niewyczuwalna, gozow w jej......? nie stwierdza si. Nie stwierdza si bolesnosci uciskowej. Objawy bolu i przeczulicy ujemne.
Nie stwierdza bolesnosci uciskowej ani guzow w nadbrzuszu, rzycie opuszki dwunastnicy, okreznicy: wstepujacej poprzecznej i wstepujacej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym nie bolesna. Odglos opukowy nad jama brzuszba bebenkowy, nad watroba i sledziona stlumiony. Ogladaniem nie stwierdza si uwypuklen w okolicach ledzwiowych. Nerki nie wyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pecherz moczowy nie wystaje ponad sklepienie lonowe.
III Rozpoznanie wstepne
Cor pulmonae chronicum in stadio insufficientae circulationae et respiratoriae. Bronchitis chronica spastica exacerebrata status post cholecystectaniomae.
IV Uzasadnienie rozpoznania
Za powyzszym rozpoznaniem przemawia:
Ze strony badania podmiotowego: stala, uciazliwa dusznosc i meczacy kaszel czasem z domieszka .....................? plwociny.
Ze strony badania przedmiotowego: sinica obwodowych czesci ciala, klatka piersiowa ustawiona wdechowo, slabo ruchhoma ksztaltu beczkowatego. Przyspieszony oddech o czestosci 28/min. Odglos opukowa nad poloami plucnymi nadmiernie jawny. Przedluzone szmery oddechowe oraz wilgotne rzezenia. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i slabo wyczuwalne.
V Proponowane badania dodatkowe
Elektrokardiogram, radiogram klatki piersiowej, gazometria krwi,morfologia.
VI Wyniki badan dodatkowych
EKG:
czynnosc serca calkowicie niemiarowa na tle migotania przedsionkow. Czestosc komor okolo 100/min, normogram. P9ozycja elektryczna serca polpionowa, cechy niedokrwienia i uszkodzenia szczegolnie komory prawej.
BADANIE RADIOLOGICZNE:
Delikatne.............? zageszczenie wlokniste w obu szczytach pluc. Wneki naczyniowe poszerzona, tetnica posrednia szerokosci 25mm. Przepona i katy? wolne. Serce nieznacznie powiekszone w wymiarze poprzecznym.
C. GAZOMETRIA KRWI:
pH=7,47 ! ; pCO2= 33,0 mmHg !
HCO2 act= 23,9 mmol/l; pO2= 59,1 mmHg !
BE (B)= 1,1 mmmol/l; O2 SAT= 92,5 %
et CO2= 24,9 mmol/l.
D. MORFOLOGIA
RBC= 4,99 106/l HCt=47,7%
Hgb= 14,5 g/l MCV=91,9l
RDW= 12,7% MCH=29,7 pg
MCHC=31,5%
VII Rozpoznanie ostateczne
Syndroma pulmonalae- cardialae chronicum. Bronchitis chronica spastica exacerebrata.
VIII Zasady leczenia
Unikanie czynnikow drazniacych drogi oddechowe np: dym papierosowy. W razie wystapienia lub zaostrzenia przewlwklego zwezenia drog oddechowych nalezy wdrozyc odpowwiednia antybiotykoterapie. Poprawe wentylacji mona uzyskac stosujac 1% roztwor adrenaliny, 0,5% roztwor izoprotezoralu, badz ogolnie podajac leki z grupy aminofiliny teofiliny. W celu zwiekszenia wyrzutu minutowego i zmniejszenia zastoju zylnego nalezy podawac leki o dzialaniu inotropowo dodatnim np: glikozydy naparstnicy (Digoksyna, Digitalina). Dopamine w srednich dawkach (2-10 mg/kg/min), Dobutamine. Aby zmniejszyc obrzek obwodowy mona podawac leki moczopedne. Nalezy jednak pamietac by gestosc i lepkosc krwi nie ulegly nadmiernemu wzrostowi. Moga to byc Chlorobiazyd, Chlortalidon, Ludopamid, z grupy oszczedzajacej potas Tiamtoren, Spironolakton. Wokresachnasilonej dusznosci mona stosowac chemioterapie.