Nazwa płtnika składek:

NIP i REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich - nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

Część I

Imie i nazwisko ..........................................................................................................................................................

Nr PESEL *) .......................................................................... NIP *) ........................................................................

Data urodzenia ....................................................................... stan cywilny ..............................................................

Nr emerytury/renty**) ........................................................... nr konta w KRUS ......................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

Proszę o ustalenie uprawnien do zasiłku rodzinnego na:					Wypełnia wypłacajacy zasiłek
					Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów		Przyznano zasiłek rodzinny
imię i nazwisko	pokrewie- ństwo	data urodzenia	nr pesel	stan cywilny	nazwa i nr dokumentu	data i podpis	od miesiaca	rok	miesieczna kwota zasiłku

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO

NA CZŁONKÓW RODZINY WYMIENIONYCH WE WNIOSKU

Część II

1. Czy któres z dzieci wymienionych w części I w wieku powyżej 16 lat kształci się w szkole, jeżeli tak - podać które ..........................................................................................................................................................

2. Czy zasiłek rodzinny wypłacany na członków rodziny wymienionych w cześci I jest wypłacany z innego tytułu? ***) ............. Jeżeli tak, to podac na które osoby ...................................................................................

3. Czy małżonek, na którego uprawniony wystepuje o zasiłek rodzinny, osiaga dochody?***) ................

Jeśli tak, podać z jakiego źródła i w jakiej miesięcznej wysokości ....................................................................

..............................................................................................................................................................................

W razie posiadania lub uzytkowania indywidualnego gospodarstwa rolnego przez małżonka, podac powierzchnię gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych powierzchni ogólnej ....................... i udokumentować zaswiadczeniem wystawionyum przez gminę lub aktualnym nakazem płatniczym.

*) w razie braku NIP i nr PESEL lub jednego z nich wpisać serie i numer dowodu osobistego lub paszportu

**) niepotrzebne skreslić

***) wpisać „tak” lub „nie”

4. Czy któraś z osób wymienion.w części I jest niepełnosprawna w stopniu znacznym lub umiarkowanym ***) ..........................

Jeśli tak, należy przedłożyc dokument stwierdzajacy jej niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli został złożony wczesniej i nie stracił swej aktualności.

5. Czy któraś z wymienionych osób w części I przebywa w domu pomocy społecznej lub placówce opiekuńczo - wychowawczej ?***) .................... Jeśli tak, podać która ............................................................

6. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 5, ponoszona jest odpłatność***) ...................................

7. Czy któraś z osób wymieniona w części I przebywa w zakładzie karnym lub poprawczym***) ......................

Jeśli tak, podać która ...........................................................................................................................................

8. Czy któras z osób wymienionych w części I kształci się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?***) ....................... Jeśli tak, podać która .............................................................................

9. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą ?***) ....................... Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim okresie ........................................................................................................................................

Czy pobyt za granica związany jest: 1) z nauką?***) ........................ 2) z leczeniem?***).......................

Część III

Wykaz dochodów rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:

• od dnia 1 czerwca ................r. do dnia 31 maja ...................r.*)

• od dnia .................................r. do dnia 31 maja ...................r.*)

Dochody z roku kalendarzowego:

1. W roku kalendarzowym .............. moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej kwotach - bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej:

Imiona i nazwiska członków rodziny	Kwota dochodu
	podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym	nie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Osoba ubiegajaca się o przyznanie zasiłku rodzinnego
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód

2. W roku kalendarzowym ................. moja rodzina osiagnęła dochody z działalności pozarolniczej opodatkowanej na zasadach ogólnuch tak - nie *). Dochody te wynosiły:

Imiona i nazwiska członków rodziny	Kwota dochodu
	podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym	nie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Osoba ubiegajaca się o przyznanie zasiłku rodzinnego
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód

*) niepotrzbne skreslić

**) wpisać „tak” lub „nie”

3. W roku kalendarzowym ...................... moja rodzina osiągnęła dochody z działalności pozarolniczej opodatkowanej na zasadach okreslonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne: tak - nie *)

Jeżeli tak, podać:

• dla osób podlegających ubezpieczeniom społecznym z tego tytułu imię i nazwisko członka rodziny oraz podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne za rok kalendarzowy

• .......................................................................... - ..........................................................................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za rok kalendarzowy)

• .......................................................................... - ..........................................................................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za rok kalendarzowy)

• dla osób nie podlegających ubezpieczeniom społecznym z tego tytułu imię i nazwisko członka rodziny osiągającego te dochody

• .......................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

• .......................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

4. Moja rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o ogólnej powierzchni ................. ha przeliczeniowych - nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego *)

Dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego

5. W bieżącym r4oku kalendarzowym - od dnia .............. została podjęta praca przez ......................................... ......................... i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy wyniósł ............................. zł

6. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................ została podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach ogólnych przez ........................................................................................................ za pierwszy, pełny miesiąc dochód z tej działalności wyniósł ........................................................................ zł.

7. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................ została podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach okreslonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne przez .......................................................................

Z tytułu tej działalności osoba ta podlega - nie podlega *) ubezpieczeniom społecznym.

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie z tytułu podlegania ubezpieczeniom społecznym z pierwszego pełnego miesiaca kalendarzowego po uzyskaniu tego źródła dochodu wynosi ............................................ zł.

8. Oświadczam, że z dochodu określonego w pkt 1 - 7 poza mną utrzymuja się nastepujące osoby (podać imiona i nazwiska)

• małżonek ..................................................................................

• dzieci: 1 ...................................................................................

• ...................................................................................

• ...................................................................................

• ...................................................................................

*) niepotrzebne skreslić

Załączniki zgodnie z pouczeniem:

1. ..............................................................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................................................

6. ..............................................................................................................................................................................

Osoba ubiegajaca się o zasiłek rodzinny, oświadcza, że zapoznała się z pouczeniem i zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku rodzinnego o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów, zmianie powierzchni gospodarstwa rolnego, liczbie członków rodziny oraz o innych zmianach majacychb wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego lub jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

.......................................................... ....................................................................

(miejscowość i data) (podpis osoby ubiegającej się)

.......................................................... ....................................................................

(miejscowość i data) (podpis osobyskładającej wniosek)

POUCZENIE

1. Zasiłek rodzinny przysługuje na dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługujedo ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenia 20 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek rodzinny przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku szkolnego.Fakt uczęszczania dziecka do szkoły uprawniony dokumentuje zaświadczeniem. Bez względu na wiek zasiłek rodzinny przysługuje na osobę niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność (jakakolwiek|) powastała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko. Bez względu na wiek zasiłek rodzinny przysługuje również na osobe niepełnosprawną w stopniu znacznym. Na równi z niepełnosprawnością w stopniu znacznym należy rozumieć również całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 wrzesnia 1997r. I grupa inwalidztwa, albo stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i do samodzielnej egzystencji orzeczona na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników. N arówni z niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym należy rozumieć również całkowita niezdolność do pracy - przed 1 wrzesnia 1997r. II grupa inwalidztwa. Niepełnosprawność dokumentuje się orzeczeniem o nieopełnosprawności, orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności lub innym dokumentem stwierdzajacym niepełnosprawność.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostajace w związku małżeńskim, kształcace się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajacej nieodpłatne pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie, itp.), oprzebywajace w domu pomocy społecznej lub placówce opiekuńczo - wychowawczej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie poności odpłatności, albo w zakładzie poprawczym lub karnym. Ponoszenie odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej lub placóce opiekuńczo - wychowawczej dokumentuje się zaświadczeniem tego domu lub placówki.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka , który ukończył: 60 lat - kobieta, 65 - mężczyzna lub jest niepełnosprawny w stopniu znacznym lub umiarkowanym albo sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania przez małżonka dochodów brutto w kwocie równej lub wyższejod najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

Zasiłek rosdzinny nie przysługuje na małżonka przebywajacego w domu opieki społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności - albo w zakładzie karnym. Ponoszenie odpłatności za pobyt w ww zakładzie dokumentuje się zaświadczeniem tego domu.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny zamieszkujacych lub przebywajacych poza terytorium Polski dłużej niż 3 miesiace. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów uczących się za granicą oraz członków rodziny przebywajacych czasowo na leczeniu za granicą.

5. Zasiłek rodzinny wypłaca się, poczynając od miesiaca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc wstecz od miesiaca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

6. Osoba samotnie wychowujaca dziecko, któremu przysługuje zasiłek pielegnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na to dziecko w podwójnej wysokości.

Za osobe samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedziona, rozwiedzionego, pozostającą w orzeczonej przez sąd separacji, wdowe lub wdowca.

7. Uprawniony zobowiazany jest zawiadomić niezwłocznie płatnika zasiłku rodzinnego o okolicznościach powodujacych ustanie prawa do tego zasiłku lub majacych wpływ na jego wysokość.

8. Uprawniony, który pobrał nienależnie zasiłek rodzinny, jest obowiazany do jego zwrotu wraz z odsetkami.

9. Uprawnienia do zasiłków rodzinnych i pielęgtnacyjnych ustalają oraz te zasiłki wypłacaja:

1. pracodawcy zatrudniający co najmniej 5 pracowników - swoim pracownikom w czasie trwania ich zatrudnienia

2. właściwe jednostki organizacyjne podległe ministrowi właściwemu do spraw obrony narodowej, ministrowi właściwemu ds. wewnetrznych. Szefowi Urzędu Ochrony Państwa oraz ministrowi właściwemu do spraw sprawiedliwości - żołnierzom lub funkcjonariuszom tych służb

3. Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - osobom podlegajacym ubezpieczeniu społecznemu rolników

4. jednostki, które zawarły umowę agencyjną lub umowę zlecenia - osobom ubezpieczonym z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia

5. rolnicze spółdzielnie produkcyjne - swoim członkom

6. powiatowe urzedy pracy - bezrobotnym oraz osobom pobierajacym zasiłki przedemerytalne i świadczenia przedemerytalne

7. oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych - ubezpieczonym innym niż wymienieni w ust. 1,3 - 6

8. właściwe organy rentowe - osobom, którym wypłacaja świadczenia emerytalno - rentowe

9. właściwe powiatowe jednostki organizacyjne, działajace na podstawie odrębnych przepisów, powiatowe centra pomocy rodzinie - bezdomnym, którym jednostki te udzielają pomocy

10. właściwe jednostki orhanizacyjne gminy, osrodki pomocy społecznej w pozostałych przypadkach

10. W wykazie dochodów należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci)pozostajacych we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzajacym okres zasiłkowy oraz dochody ze źródeł uzyskanych po zakończeniu tego roku. Za dochód uwaza się:

1. w przypadku ustalania prawa do zasiłków rodzinnych:

1. na okres do dnia 31 maja 2002r. Dochód podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych z wyłączeniem kwot świadczonych elementów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową

2. na okres od dnia 1 czerwca 2002 do 31 maja 2003 dochód pomniejszony dochód pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, okreslonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów, świadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób

2. renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin

3. dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom - górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionych w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 - 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów

4. ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym

5. otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz czlankom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945

6. zasiłki wychowawcze

7. rente socjalną, zasiłek stały wyrównanwczy i gwarantowany zasiłek okresowy

8. zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin

9. dochody uzyskane przez podatników od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym słuzyć ma ta pomoc

10. część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujacych dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadajacej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujacych w przedsiebiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzsymywane stypendium

11. część dochodów osób fizycznych majacych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody, z innych tytułów niż stosunek pracy lub ztypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprwaie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód

12. należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom i pracownikom cywilnym jednostek wojuskowych uzytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie lub dla wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych

13. przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej

14. wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych układów gruntowych

15. alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej

16. stypendia

11. Dochody zs rodziny z roku kalendarzowego wymienione w pkt. 10 podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych dokumentuje się zaświadczeniem wystawionymi przez właściwe urzędy skarbowe, a dochody nie podlegające opodatkowaniu tym podatkiem - zaświadczeniami wystawionymi przez płatników tych dochodów

12. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczyhc źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ogólnej powierzchni w okresie do 31 maja 2002r. Ustalony jest w wysokości odpowiedajacej 25% przecietnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzajacego okres zasiłkowy, a w okresie od dnia 1 czerwca 2002r. Do dnia 31 maja 2003r. W wysokości 274,00zł. Powierzchnie gospodarstwa dokumentuje się zaświadczeniami gminy lub aktualnym nakazem płatniczym\

13. Jeżeli na osobę w rodzinie uprawnionego przypada więcej niż 2 ha przeliczeniowe ogólnej powierzchni, zasiłek rodzinny nie przysługuje

14. Osoba prowadząca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczłtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, w celu udokumentowania dochodów powinna przedstawić zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające formę opodatkownia oraz oświadczenie o zadeklarowanej kwocie stanowiacej podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, obowiązującej na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych albo oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym3

15. Osoba prowadzaca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach okreslonych w przepisach o zryczałtownym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, która nie jest objeta ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi z tytułu prowadzenia tej działalności, w celu udokumentowania dochodów przedstawia zaświadczenie z urzędu skarbowego o formie opodatkowania. Minimalna możliwą do zadeklarowania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, obowiązującą na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, płatnik zasiłku przyjmuje z urzędu.

16. W razie przybycia zródła dochodu, dochody z pierwszego pełnego miesiaca kalendarzowego, poza dochodami z tytułu pozarolniczej działalności, dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu.

Dochody z pierwszego pełnego miesiaca kalendarzowego z tytułu pozarolniczej działalności dokumentuje się na zasadach okreslonych w pkt. 11, 14 i 15.

17. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

18. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1. zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspołnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego

2. zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostajacych we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiaca następujacego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność; o zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku

3. utraty stałego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - prawo do zasiłku ustala się na wniosek uprawnionego od miesiaca nastepujacego po miesiacu, w którym wystąpiła ta okoliczność

4. uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - prawo do zasiłku ustala się od miesiaca nastepującego po upływie pełnego miesiaca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność; o uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku

5. uzyskania statusu osoby samotnej

6. zawarcia związku małżeńskiego

7. nabycia przez dziecko prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

8. utraty przez dziecko prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

9. zmiany powierzchni gospodarstwa rolnego

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994r. O zasiłakch rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz.U. z 1998r. Nr. 102, poz. 651 ze zm.).

Część IV

(wypełnia płatnik zasiłków)

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia ..................... do dnia.....................

1. Roczne dochody z tytułu:

1. pracy, renty, emerytury, itp. .....................................................................................................zł.

2. prowadzonej działalności pozarolniczej:

• wg zaświadczenia ...........................................................................................................zł.

• zgodnie z podstawą wymiaru składki .............................................................................zł.

• w wysokości odpowiadajacej najniższej możliwej do zadeklarowania podstawie wymiaru składki ..............................................................................................................zł.

2. Razem dochody (a + b) ........................................................................................................................zł.

3. Przecietny miesieczny dochód ..............................................................................................................zł.

4. Dochód z pierwszego miesiaca kalendarzowego (pkt 5 - 7 cz. III wniosku) .......................................zł.

5. Miesieczny dochód z gospodarstwa rolnego .........................................................................................zł.

6. Razem miesięczny dochód ....................................................................................................................zł.

7. Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym .................................

8. Przecietny miesieczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi .................................................^{ZUS Z - 13}.zł.

9. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości *) .....................................................................zł.

10. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego *)

............................................ ..........................................

(miejscowość i data) (podpis)

*) niepotrzebne skreslić

^{ZUS Z - 13}

1

1

---