Wykład 10 Kanał miednicy
Płyty mięśniowo-powięziowe.
Kryteria podziałowe kanału miednicy.
Część nadprzeponowa kanału miednicy.
Część podprzeponowa kanału miednicy.
1. Płyty mięśniowo-powięziowe.
Kanał miednicy to część jamy miednicy miejszej ograniczona jej zrębem kostnym i płytami mięśniowo powię-ziowymi. Płyty mięśniowo-powięziowe miednicy występują jako dwie przepony: przepona miednicy (daiphra-gma pelvis) i przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale). Przepony te zamykają wyjście z miednicy i stanowią podporę dla zawartych w niej narządów: pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, macicy, pochwy, odbytnicy.
Przepona miednicy ma kształt leja z klinowatym ubytkiem z przodu i wykazuje sznurowanie promieniste, zbie-gające się w rozworze odbytniczym. Przyczep tego leja znajduje się na ścianie bocznym miednicy miejszej, jest to tzw. łuk ścięgnisty dźwigacza odbytu (arcus tendineus musculi levatoris ani). Buduje go pięć mięśni: dwa pa-rzyste: m.dźwigacz odbytu (m. levator ani), m. guziczny (m. coccygeus) oraz nieparzysty - m. zwieracz zew-nętrzny odbytu (m. sphincterani externus).
Przepona moczowo-płciowa jest znacznie miejsza niż przepona miednicy. Jest ona płytą trójkątną, która przy-czepia się ściśle do brzegu dolnego miednicy, wierzchołkiem zwrócona ku przodowi i górze, a podstawą ku tyło-wi i dołowi. Ma ona sznrowanie poprzeczne tzn., że włókna mięśniowe przebiegają w poprzek i łączą obustron-nie gałęzie dolne kości łonowych i gałęzie kości kulszowych. Przepona moczowo-płciowa domyka od dołu kli-nowaty ubytek przepony miednicy. Przepona moczowo-płciowa jest dłuższa aniżeli ubytek w leju mednicy, stąd częściowo zachodzą na siebie. Ta część wspólna w rzucie nazywa się zachyłkiem łonowym, Zasadniczym mięś-niem przepony moczowo-płciowej jest mięśeń poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus), jego część, która opasuje cewkę moczową nazywa się zwieraczem zewnętrznym cewki moczowej (m. sphincter urethrae). Do przepony moczowo-płciowej zaliczają się również te mięśnie, które podpierają od dołu mięsień poprzeczny głęboki krocza. Są nimi: parzyste mięśnie: m. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinei superficialis) i m. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus) oraz m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospon-giosus), który jest parzysty u kobiet, a nie parzysty u mężczyzn.
Tak więc w dnie miednicy znajduje się po jednym otworze w każdym z dwóch przepon. W przeponie miedni-cy występuje rozwór odbytniczy dla części kroczowej odbytnicy, a w przeponie moczowo-płciowej rozwór mo-czowo-płciowy, przez który u mężczyzny przebiega cewka moczowa, a u kobiety cewka i pochwa. Jako, że dno miednicy jest poprzecznie prążkowane obsługuje je w całości nerw sromowy (n. pudendus), a mięśnie zwieracze zewnętrzne odbytu i cewki moczowej zawadywane są przez układ somatyczny- podlegają naszej woli. Całość dna miednicy jak i jej zawartość obsługuje tętnica biodrowa zewnętrzna, która rozprowadza na swych gałęziach splot podbrzuszny dolny (plexus hypogastricus inferior).
2. Kryteria podziałowe kanał miednicy.
W kanale miednicy wyróżnia się jedno kryterium zasadnicze, tj. przeponę miednicy oraz jedno kryterium po-mocnicze, tj. otrzewną. Wybór przepony miednicy za kryterium wynika z faktu, iż nie przyczepia się ona ani do jej brzegu górnego lub dolnego tylkod o ściany bocznej.Dzieli ona zawartość miednicy na część nadprzeponową, tj. w leju i na część podprzeponową, tj. pod lejem. Kryterium pomocnicze,czyli otrzewna, ogranicza się zatem tylko do części nadprzeponowej i dzieli ją na część nadotrzewnową i część podotrzewnową.
3. Część nadprzeponowa kanału miednicy.
W jej pokładzie górnym, nad otrzewną znajdują sięzagłębienia otrzewnej- jedno u mężczyzn, tj. zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (excavatio rectovesicalis), a u kobiet dwa: zagłębienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina) i zagłębienie odbytniczo-maciczne (excavatio rectouterina). Zagłębienie pęcherzowo-maciczne jest szczelinowate i niezawiera żadnych narządów, gdyż macica, poprzez swe ułożenie w przodozgięciu i przo-dopochyleniu, leży ściśle na pęcherzu moczowym. Zagłębienie odbytniczo-maciczne jest głębokie, gdyż macica swym ułożeniem odbiega od odbytnicy, przez co przemieszczają się tutaj pętle jelita cieńkiego. Zagłębienia od-bytniczo-pęcherzowe u mężczyzni odbytniczo-maciczno u kobiet nazywają się w klinice jamą Douglasa. Stano-wią one w pozycji stojącej najniższe miejsce jamy otrzewnowej, w którym gromadzi się patologiczny płyn prze-siękowy bądź wysiękowy jamy brzusznej. Te najniższe miejsca są dostępne badaniem rectomanoskopowym (per rectum). Tą drogą można je nie tylko zdiagnozować, ale i zdrenować.
Część podotrzewnowa części nadprzeponowej miednicy jest najważniejszym obszarem miednicy, gdyż zawie-ra wszystkie narzśdy miednicy, naczynia i nerwy, które je zaopatrują oraz liczne przestrzenie włókniste, które stanowią przestrzeń zapasową dla powiększających się w miednicy narządów. Na przeponie moczowo-płciowej znajduje się pęcherz moczowy i gruczoł krokowy u mężczyzny albo pęcherz moczowy i pochwa u kobiety, a na przeponie miednicy u obu płci znajduje się odbytnica. Narządy te są uszeregowane strzałkowo i każdy z nich otrzymuje naczynia i nerwy, które wywodzą się z naczyń biodrowych wewnętrznych oplecionych splotem pod-brzusznym dolnym. Początek tych naczyń i nerwów tkwi na tętnicy biodrowej wewnętrznej, która przebiega na ścianie bocznej miednicy miejszej. Naczynia i nerwy skleja ponadto tkanka łączna, przez co tworzy się sztywna upostaciowana płyta naczyniowo-nerwowa miednicy (lamina vasonervosa). Płyta ta przebiega zatem w ścianie bocznej miednicy i wysyła czołowo do narządów miednicy swoje wypustki: dwie u mężczyzny, a cztery u kobie-ty. U mężczyzy dochodzą dwie wypustki: wypustka pęcherzowa (paracystium) i wypustka odytnicza (paraproc-tium). Poza tymi dwoma wypustkami u kobiety występują jeszcze dwie wypustki: maciczna (parametrium) i pochwowa (paracolcium). W skład wypustki pęcherzowej wchodzą naczynia pęcherzowe górne i dolne, i nerwy pęcherzowe górne i dolne. W skład wypustki macicznej wchodzą naczynia maciczne, splot macziczny oraz mo-czowód (przebiega przez przymacicze). W skład wypustki pochwowej wchodzą naczynia pochwowe (od naczyń macicznych, splot pochwowy). W skład wypustki odbytniczej wchodzą tylko naczynia odbytnicze górne i środ-kowe podczas, gdy naczynia odbytnicze dolne nie wchodzą w jej skład, gdyż leżą pod przeponą miednicy. W skład wypustki odbytniczej w chodzą jeszcze sploty odbytnicze: górny i środkowy. Wolne miejsca niezapełnione przez narządy i wypustki płyt naczyniowo-nerwowych wypełnia tkanka łączna wiotka, która jesy przestrzenią zapasową dla narządów.Przestrzenie włókniste, które leżą w szeregu między narządami są nieparzyste, a te, któ-re leżą dobocznie od narządów są parzyste. U mężczyzny do przestrzeni nieparzystych zalicza się przestrzeń przedpęcherzową (spatium prevesicale), czyli załonową, przestrzeń odbytniczo-pęcherzową, odbytniczo-sterczo-wą i zaodbytniczą. Do przestrzeni parzystych zalicza się przestrzeń przypęcherzową i przyodbytniczą .U kobiety przestzreniami nieparzystymi są: przestrzeń podpęcherzowa, czyli załonowa, przestrzeń pęcherzowo-maciczna, przestrzeń cewkowo-pochwowa, przestrzeń odbytniczo-pochwowa i zaodbytnicza. Do przestrzeni parzystych u kobiety zalicza się: przestrzeń przypęcherzową, przymaciczną i przyodbytniczą. Przestrzenie włókniste niepa-rzyste,czyli międzynarządowe w przypadkach patologicznty przyczyniają się do rozprzestrzeniania np. stanów zapalnych czy nowotworowych i do powstawania patologicznych połączeń między narządami czyli przetok.
4.Część podprzeponowa kanału mienicy.
Część podprzeponowa miednicy nie zawiera żadnych narządów, a tylko różne elementy topograficzne. Naj-większym z nich jest dół kulszowo-odbytniczy (fossa ischiorectalis), który znajduje się pod lejem przepony miednicy, a z przodu łączy się z drugostronnym poprzez zachyłek łonowy. Ograniczenie górne stanowi powięź dolna przepony miednicy, boczne- powięź zasłonowa (fascia obturatoria) z zawartym w niej kanałem sromo-wym (canalis pudendalis), a dolne- powięź podskórna. Dół kulszowo-odbytniczy wypełnia tkanka łączna, którą przeszywają gałęzie odbytnicze dolne triady sromowej (żyły, nerwy, tętnice odbytnicze dolne). Ściana boczna dołu, tj. powięź zasłonowa k dołowi rozdwaja się na blaszkę wewnętrzną zewnętrzną, które przyczepiają się od-dzielnie do kości kulszowej- powstaje kanał kostno powięziowy, zwany kanałem sromowym, który przewodzi triadę sromową. Zachyłek łonowy, który łączy z przodu obustronne doły kulszowo-odbytnicze jest ograniczony z góry przez powięź dolną przepony miednicy, a od dołu przez powięź górną przepony moczowo-płciowej. Bar-dziej z przodu od dołów kulszowo-odbytniczych, na obszarze zajmowanym przez przeponę moczow-płciową znajdują się przestrzenie krocza: głęboka-nieparzysta i powierzchowne- parzyste, przy czym obie powierzchow-ne leżą bezpośrednio pod przestrzenią głęboką. Przestrzeń głęboka kroccza jast ograniczona od góry przez po-więź górną przepony moczowo-płciowej, a od dołu przez jej powięź dolną. Zawiera ona zatem dwa najważniej-sze mięśnie przepony moczowo-płciowej: m. poprzeczny głęboki krocza oraz zwieracz zewnętrzny cewki mo-czowej, odcinek moczowo płciowy triady sromowej , gruczoły opuszkowo cewkowe u mężczyzn, a przedsion-kowe większe u kobiet (Bartoliniego) Przestrzeń powierzchowna krocza jest ograniczona od góry przez powięź powierzchowną krocza, bocznie przez mięśnie kulszowo-jamiste, a przyśrodkowo przez mięśnie opuszkowo-gąbczaste. Przestrzeń powierzchowna krocza od tyłu domyka mięsień poprzeczny powierzchowny krocza.