...........................,dnia.....................

.............................................

imię i nazwisko

.............................................

adres

.............................................

.............................................

nr klienta

.............................................

nr karty / nr modułu

Dotyczy: rozwiązanie umowy o świadczenie usług telewizyjnych.

Ja niżej podpisany zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy zawartej dnia .......................... dotyczącej świadczenia usług telewizyjnych z ostatnim dniem mojego okresu rozliczeniowego, tj. dnia ...........................................

Powodem rezygnacji jest kończący się okres na jaki była podpisywana umowa.

Z poważaniem,

.....................................

(data i podpis)

Cyfrowy Polsat S.A.

ul. Łubinowa 4a

03-878 Warszawa

---