..........................................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

(nazwisko, imię i adres)

Oświadczenie

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że:

• nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*,

• pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy* w ...................................... pod nr ............................ od dnia ............................... z prawem do zasiłku*/bez prawa do zasiłku*.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem uprzedzony o obowiązku niezwłocznego zawiadomienia właściwego rejonowego urzędu pracy o tym, że pozostając w rejestrze bezrobotnych podjąłem zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność (art. 26 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu) oraz o tym, że brak takiego zawiadomienia zagrożony jest karą grzywny (art. 63 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu).

............................................................................ ............................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

____________* Niepotrzebne skreślić.

UWAGI

Zgodnie z treścią art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 514 z późn. zm.) pracodawca przed zatrudnieniem pracownika obowiązany jest uzyskać od niego oświadczenie o pozostawaniu lub niepozostawaniu w rejestrze bezrobotnych. W przypadku zatrudnienia osoby zarejestrowanej jako bezrobotna lub powierzenia jej innej pracy zarobkowej pracodawca w terminie 5 dni obowiązany jest zawiadomić w formie pisemnej właściwy urząd pracy.

---