The New England Journal of Medicine
Resident e-Bulletin
TEACHING TOPICS from the New England Journal of Medicine
Teaching Topics | November 18, 2010

Perspective

Up in the Air — Suspending Ethical Medical Practice

D. Malcolm Shaner, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:1988-1989November 18, 2010

Article

Comments (10)

First I will define what I conceive medicine to be. In general terms, it is to do away with the sufferings of the sick, to lessen the violence of their diseases, and to refuse to treat those who are overmastered by their disease, realizing that in such cases medicine is powerless.

— The Hippocratic Corpus

Our plane was flying from the East Coast to the West carrying 167 passengers, including my wife, a hospitalist and internist, and me, a neurologist and clinical ethicist. About midflight, a woman in the row behind us reached frantically for the baggage bin over our heads. I offered to help. She was trying to get her husband's oxygen tank.

I turned and saw that he looked to be about 70 years old. His eyes were closed, and his right hand was clutching his chest as he grimaced in pain. Immediately, his grimace faded and his right arm dropped. Leaning over my seat, I caught his hand and felt for a pulse while my wife checked for the radial pulse in his left arm. There was none. Two flight attendants approached. “I am a physician,” I said. “Let's get him down to the floor.”

We lifted him into the aisle. I shined a pocket flashlight on the dimly lit scene. He had stopped breathing; his pulse was absent. We tore open his shirt to reveal a well-healed thoracotomy scar.

A flight attendant brought an automated external defibrillator (AED), an Ambu bag, and other equipment. Three other passengers — an oncologist, an anesthesiologist, and a surgeon — joined us. My wife ran the code, I provided chest compressions, the anesthesiologist bagged the patient, the oncologist managed the equipment, and the surgeon attempted venous cannulation and then intracardiac injection of epinephrine. We confirmed that there was a femoral pulse only with chest compressions.

We followed the protocol suggested by the AED. The device did not discharge, since its automatic rhythm-detection program had found no rhythm that might be treated with defibrillation. The monitor eventually showed a wide complex bradycardia with which we could not associate a palpable pulse.

Our resuscitative efforts were taking place in full view of the passengers and the man's wife, who stood beside us. Five previously rambunctious children were now silent.

After 25 minutes of basic cardiac life support, there was still only pulseless electrical activity. The five physicians agreed that it was time to stop the code and declare the patient dead. But the flight attendant explained that if we stopped CPR, the airline's protocol would require the cabin crew to continue it in our stead. “This is futile,” muttered the surgeon, and without discussion, he returned to his seat, leaving four of us facing a dilemma: If we turned the resuscitative efforts over to the crew, who would look after the passengers? But if we continued CPR, we would be treating a patient who had clearly been “overmastered” by his disease.

The proper practice of medicine does not include treating irreversible disease when patients are overcome by illness. This principle holds true even when family members request futile interventions or when physicians are following a well-meaning protocol. To prolong CPR under the circumstances in which we found ourselves would be to subvert medicine's goal from the good of the patient to the benefit of the community. Given this understanding, we could not consider our actions to be within the scope of the practice of medicine; rather, as we continued administering CPR, we were acting less as physicians than as skilled passengers assisting a flight crew.

The pilot announced that he was diverting the plane to a small airport. The crew calmed the passengers, addressed their other needs, and attended to landing preparations. As we descended steeply, the pilot ordered everyone to be seated. The anesthesiologist and oncologist complied. We were down to two physicians administering CPR. A flight attendant took over the use of the Ambu bag and required coaching on technique. I was instructed to hold onto my wife as she continued chest compressions, both of us half-strapped into stretched safety belts to allow us to continue CPR during the landing.

We landed with a light bump, then braked and taxied along the 6500-ft runway to a stop. The resuscitative efforts had continued for some 35 to 40 minutes. Firefighters and paramedics arrived and carried the patient to the door and down a fire-truck ladder. He died that day, according to news reports we later found online. As it turned out, he had also been a physician.

We had knowingly delivered medically ineffective CPR. But we did so because of practical concerns arising from the demands of the airline's protocol. CPR was going to go forward whatever we decided, and we chose to continue it ourselves so that the four flight attendants could attend to their duties during an emergency landing.

On solid ground, I believe that medical policy and protocols should preclude such dilemmas. The responsibility for deciding to stop CPR should rest with a physician who is focused solely on the good of the patient. CPR should be deemed ineffective when it cannot be expected to meaningfully alter the natural course of the disease; it should be deemed futile when it no longer serves the patient. We should ensure that our medical policies and protocols exclude considerations such as mitigation of liability or the exclusive interests of third parties from playing a role in resuscitative decisions. Such policies will help support the efforts of physicians to act always for the good of the patient and within the bounds enunciated in the Hippocratic Corpus.

The views expressed in this article are those of the author and do not necessarily reflect those of the institutions with which he is affiliated.

Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org.

SOURCE INFORMATION

From the Department of Neurology, Kaiser Permanente Medical Care Program, West Los Angeles Medical Center; and the Department of Neurology, David Geffen School of Medicine, UCLA — both in Los Angeles.

Up in the Air - Zawieszenie etyczne Medical Practice

Shaner Malcolm D., MD

N Engl J Med 2010; 363:1988-198918 listopada 2010

 Komentarze czynna do 1 grudnia 2010

Artykuł

Komentarze (10)

Najpierw I określenie, co mogę wyobrazić medycyny być. Ogólnie rzecz biorąc, jest pozbycie się z cierpienia chorych, aby zmniejszyć przemoc w ich chorób oraz do odmowy leczenia tych, którzy są overmastered ich choroby, zdając sobie sprawę, że w takich przypadkach medycyna jest bezradna.

- Corpus Hipokratesa

Nasz samolot leciał z East Coast na Zachód przewożących 167 pasażerów, w tym moja żona, hospitalist i internista, i ja, neurolog i etyka klinicznych. O midflight, kobieta w rzędzie za nami osiągnął rozpaczliwie bin bagażu nad naszymi głowami. Zaproponowałem, aby pomóc. Starała się zdobyć męża zbiornik tlenu.

Odwróciłem się i zobaczyłem, że spojrzał się na około 70 lat. Jego oczy były zamknięte, a jego prawą ręką był chwytając się za piersi, skrzywił się z bólu. Momentalnie, jego grymas wyblakłe i jego prawa ręka spadła. Pochylona nad moje miejsce, złapałem go za rękę i poczuł na impuls podczas gdy moja żona sprawdzone promieniowej impuls w lewą rękę. Nie było żadnego. Dwa stewardów zbliżył. "Jestem lekarzem, powiedziałem. "Let's get go na podłogę."

Mamy podniósł go do przejścia. I świeciło latarkę kieszeń na scenie słabo oświetlonych. Miał przestał oddychać, jego puls był nieobecny. Mamy rozerwał mu koszulę do ujawnienia dobrze uzdrowiony blizny po torakotomii.

Stewardesa wniesiona w automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED), worek Ambu, i innych urządzeń. Trzech innych pasażerów - onkolog, anestezjolog i chirurg - dołączył do nas. Moja żona prowadziła kodu, pod warunkiem, uciskanie klatki piersiowej, anestezjolog workach pacjenta, onkolog zarządzanych urządzeń, a chirurg usiłował kaniulacji żył, a następnie wewnątrzsercowych zastrzyk adrenaliny. Potwierdzono, że istnieje udowy puls tylko uciśnięć klatki piersiowej.

Poszliśmy protokołu sugerowane przez AED. Urządzenie nie absolutorium, ponieważ jej program automatycznej detekcji rytmu nie znalazła rytmu, które mogą być traktowane z defibrylacji. Monitor w końcu wykazało skomplikowanego bradykardia, z którymi może nie skojarzyć wyczuwalne tętno.

Nasze resuscytacyjnych odbywały się na oczach pasażerów i żona mężczyzny, który stał obok nas. Pięć wcześniej hałaśliwe dzieci były już niema.

Po 25 minutach podstawowych serca życia, nie było jeszcze tylko czynności elektrycznej bez tętna. Pięciu lekarzy zgodziła się, że nadszedł czas, aby zatrzymać kod i uznanie pacjentów zmarłych. Ale stewardesa wyjaśnił, że jeśli my przestaliśmy CPR, linii lotniczych protokołu wymaga personelu pokładowego, aby kontynuować go w naszym imieniu. "To jest daremne, mruknął chirurg, i bez dyskusji, wrócił na swoje miejsce, pozostawiając cztery z nas stoi przed dylematem: Jeśli gracz resuscytacyjnych przez załogi, którzy będą dbać o pasażerów? Ale jeśli będziemy kontynuować RKO, będziemy leczenia pacjenta, który był wyraźnie "overmastered" jego choroby.

Prawidłowego wykonywania zawodu lekarza nie obejmuje leczenia nieodwracalnej choroby, kiedy pacjenci przezwyciężyć chorobę. Zasada ta odnosi się nawet wtedy, gdy członkowie rodziny wniosek daremne interwencji lub gdy lekarze po dobrych intencjach protokołu. Aby przedłużyć CPR w okolicznościach, w których stwierdzono sami byśmy się do obalenia leku cel z dobrem pacjenta na rzecz społeczności lokalnej. Biorąc pod uwagę to zrozumienie, nie możemy uznać za nasze działania w zakresie wykonywania zawodu lekarza, a raczej, jak będziemy kontynuować podawanie CPR, my jako lekarze stanowiąc mniej niż wykwalifikowanych osób współpracujących załogi.

Pilot ogłosił, że skierowanie samolotu do małego portu lotniczego. Załoga uspokajał pasażerów, zająć ich inne potrzeby, a uczestniczyło w przygotowaniach lądowania. Jak zeszliśmy stromo, pilot nakazał, aby wszyscy byli w pozycji siedzącej. Anestezjologa i onkologa spełnione. Byliśmy w dół do dwóch lekarzy zarządzania CPR. Stewardesa przejął Stosowanie worka Ambu i coaching wymagane techniki. Kazano mi trzymać się mojej żony, jak ona nadal uciśnięć klatki piersiowej, obaj pół przywiązany do rozciągniętych pasów bezpieczeństwa, co pozwala nam kontynuować RKO w czasie lądowania.

Wylądowaliśmy z lekkim bump, a następnie hamowane, a taxied wzdłuż 6500-m pas startowy do zatrzymania. Resuscytacyjnych nadal był na około 35 do 40 minut. Strażacy i ratownicy przybyli i prowadzone pacjenta do drzwi i na dół po drabinie pożaru ciężarówki. Zmarł w tym dniu, zgodnie z doniesienia my później znaleźć w internecie. Jak się okazało, miał również lekarza.

Mieliśmy świadomie wydał lekarskie nieskuteczne CPR. Ale nie dlatego, że praktycznych problemów wynikających z wymagań linii lotniczych protokołu. CPR zamiar iść do przodu bez względu zdecydowaliśmy, i zdecydowaliśmy się kontynuować ją sami, tak, że cztery stewardesy mogły uczęszczać do ich obowiązków podczas awaryjnego lądowania.

Na twardym podłożu, uważam, że polisa i protokoły powinny wykluczać takich dylematów.Odpowiedzialność za podejmowanie decyzji, aby zatrzymać CPR powinna spoczywać na lekarza, który koncentruje się wyłącznie na dobro pacjenta. CPR należy uznać za bezskuteczne, jeżeli nie można oczekiwać znaczącej zmiany naturalnego przebiegu choroby, jeżeli okaże się to bezskuteczne, jeśli nie służy pacjentowi. Musimy zapewnić, że nasi lekarze polityki i protokoły wykluczyć względy, takie jak ograniczenia odpowiedzialności lub wyłącznej interesów osób trzecich od odgrywa rolę w reanimacyjno decyzji. Taka polityka przyczyni się wspierać wysiłki lekarzy do pełnienia zawsze dla dobra pacjenta i granicach ogłoszonych w Corpus Hipokratesa.

Poglądy wyrażone w niniejszym artykule są poglądami autora i niekoniecznie odzwierciedlają tych instytucji, z którą jest powiązana.

formy ujawniania przez autora są dostępne z pełną treścią tego artykułu w NEJM.org.

ŹRÓDŁO INFORMACJI

Z Kliniki Neurologii, Kaiser Permanente Medical Care Program, West Los Angeles Medical Center oraz Klinika Neurologii, David Geffen School of Medicine, UCLA - zarówno w Los Angeles.

---