The
New England Journal of Medicine
Resident
e-Bulletin
TEACHING
TOPICS from the New England Journal of Medicine
Teaching
Topics | November 18, 2010
Perspective
[W Powietrzu – O Etyce i Praktyce Medycyny]
Shaner D. Malcolm, M. D.
N Engl junior Med 2010; 363:1988-1989November 18, 2010 < http://www.nejm.org/toc/nejm/363/21/ >
Artykuł
Po pierwsze zdefiniuję jak pojmuję, jaką medycyna być powinna. Ogólnie jest to usuwanie cierpień chorego, zmniejszenie gwałtownych objawów ich chorób i odstąpienie od leczenia chorych pokonanych przez ich chorobę, po uświadomieniu sobie, że w tym przypadku medycyna jest bezsilna.
- Corpus Hippocraticum
Nasz samolot leciał od Wschodniego Wybrzeża do Zachodniego niosąc 167 pasażerów, w tym moją żonę, lekarza szpitalnego i internistę i mnie, neurologa i klinicznego etyka. W połowie lotu, kobieta w rzędzie za nami sięgnęła gwałtownie dla kosza bagażu przez nasze głowy. Zaoferowałem pomóc. Ona próbowała dostać się do butli tlenowej jej męża.
Obróciłem się i widziałem, że na oko był około 70 letni. Jego oczy były zamknięte i jego prawa ręka chwytało się za pierś, podczas, gdy on wykrzywił w bólu. Natychmiast jego grymas zanikł i jego prawa ręka opadła. Wychylając przez moje siedzenie, schwyciłem jego rękę i szukałem pulsu, podczas gdy moja żona szukała pulsu w okolicy promieniowej jego lewej ręki. Nie było żadnego. Dwaj stewardzi nadeszli. " Jestem lekarzem, „ powiedziałem. "Przenieśmy go na podłogę.”
Zanieśliśmy go do przejścia między rzędami. Świeciłem kieszonkową latarkę. On przestał oddychać; jego puls był nieobecny. Porwaliśmy jego koszulkę, by ujawnić dobrze wygojoną bliznę po torakotomii.
Steward przyniósł automatyzowany zewnętrzny defibrylator (AED), torbę Ambu i inne wyposażenie. Trzej inni pasażerowie - onkolog, anestezjolog i chirurg - dołączyli do nas. Moja żona prowadziła procedury, ja prowadziłem ucisk klatki piersiowej, anestezjolog wentylował pacjenta, onkolog zarządzał wyposażeniem a chirurg usiłował wykonać dożylną kaniulację i dosercowy zastrzyk adrenaliny. Potwierdziliśmy, że puls udowy pochodził tylko z ucisku klatki.
Poszliśmy za protokołem zasugerowanym przez AED. Urządzenie nie wyładowało impulsu, jego automatyczny program wykrywania rytmu nie znalazł żadnego rytmu, który mógłby zostać potraktowany defibrylacją. Monitor w końcu pokazał szerokozałamkową bradykardię, z którą nie moglibyśmy oczekiwać dającego się odczuć pulsu.
Nasze ożywcze wysiłki miały miejsce na pełnym widoku pasażerów i żony, która stała obok nas. Pięć poprzednio rozwrzeszczanych dzieci było teraz ciche.
Po 25 minutach BLS, była nadal tylko PEA. Pięciu lekarzy uzgodniło, że to było czas, by zatrzymać procedurę i ogłosić, że pacjent jest martwy. Ale stewardessa wyjaśniła, że, jeżeli zatrzymalibyśmy CPR, protokół linii lotniczej będzie wymagał od załogi by kontynuować go w nasze miejsce. "To jest daremne„ wymamrotał chirurg i bez dyskusji wrócił na swoje siedzenie, zostawiając czterech z nas wobec dylematu: Jeżeli przekazalibyśmy CPR załodze, kto opiekowałby się pasażerami? Ale, jeżeli kontynuowalibyśmy CPR, leczylibyśmy pacjenta, który wyraźnie był "pokonany” przez jego chorobę.
Właściwa praktyka medycyny nie zawiera leczenia nieodwracalnej choroby, kiedy pacjenci są pokonani. Ta zasada obowiązuje nawet, kiedy członkowie rodziny proszą o daremne interwencje albo, kiedy lekarze idą w dobrych intencjach za protokołem. "przedłużanie CPR w powyższych okolicznościach oznaczałoby wypaczenie filozofii medycyny, której celem jest skuteczne leczenie pacjenta a nie samopoczucie ogółu".
W tym rozumieniu nie działaliśmy jako lekarz, a raczej jako pasażerowie asystujący załodze.
Pilot zawrócił samolot do małego lotniska, załoga uspokoiła pasażerów i przygotowała do lądowania. Przy schodzeniu pilot zażądał przyjęcia pozycji siedzącej. Anestezjolog i onkolog zastosowali się.
Byliśmy na dole w dwóch lekarzy wykonujących CPR. Steward przejął użycie torby Ambu. Zostałem pouczony, by trzymać kurczowo moją żonę, gdy ona kontynuowała uciski, nas oboje przypięto do rozciągniętych pasów bezpieczeństwa, by pozwolić kontynuować CPR podczas lądowania.
Wylądowaliśmy z lekkim uderzeniem, zahamowaliśmy i jechaliśmy wzdłuż 6500 stopowego pasa startowego do zatrzymania. CPR kontynuowaliśmy dla jakiś 35 do 40 minut. Strażacy i paramedycy przybyli i znieśli pacjenta do drzwi i w dół po drabinie. On umarł tego dnia, według wiadomości, które później znaleźliśmy online. Okazało się, on też był lekarzem.
Świadomie dostarczyliśmy medycznie nieefektywnego CPR. Ale zrobiliśmy tak z powodu praktycznych wynikających z żądań protokołu linii lotniczej. CPR był prowadzony bez względu na nasze decyzje i dlatego, żeby czterej stewardzi mogli zająć się ich obowiązkami podczas awaryjnego lądowania.
Na stałej ziemi, wierzę, że medyczna polityka i protokoły powinny wykluczyć takie dylematy. Odpowiedzialność za decydowanie czy zatrzymać CPR powinna spocząć na lekarzu, który jest skupiony wyłącznie na dobru pacjenta. CPR powinien zostać uważany za nieefektywny, kiedy nie może mieć znacząco zmienić naturalnego przebiegu choroby; powinien zostać uważany za daremny, kiedy to już nie służy pacjentowi. Powinniśmy mieć pewność, że nasza medyczna polityka i protokoły wykluczą rozważania o odpowiedzialności albo interesach stron trzecich z grania roli w decyzjach. Takie zasady pomogą wspomóc wysiłki lekarzy, by działać zawsze dla dobra pacjenta i w granicach wyrażonych w Corpus Hippocraticum.
Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autora a nie instytucji, z którymi jest powiązany.
http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMp1006331/suppl_file/nejmp1006331_disclosures.pdf >
Źródło informacji
Z Działu Neurologii, opieki medycznej Permanente Kaiser Program, Zachodnie Angeles Los Medycznego Centrum; i Dział Neurologii, Davida Geffen Szkoła Medycyny, UCLA - obie w Angeles Los.