Załącznik nr 2

do Regulaminu udzielania poręczeń ze środków KFPK

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

, dnia

/miejscowość/

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA w trybie zwykłym NR

CZĘŚĆ A - (WYPEŁNIA KREDYTOBIORCA)

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy, adres z kodem, telefon, fax:

2. Rodzaj podstawowej działalności gospodarczej

3. Przychód roczny w tys. zł

4. Zatrudnienie

5. Symbol firmy wg systemu REGON:

6. Symbol firmy wg systemu EKD:

7. Data założenia firmy:

8. Forma organizacyjno-prawna:

kod*)

9. Data wpływu wniosku do BGK*)

10. Modulo wnioskodawcy*)

*) wypełnia BGK

II PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - kredyt w wysokości

udzielony na okres

z przeznaczeniem na

udzielany przez (nazwa i adres kredytobiorcy)

2. Wnioskowane poręczenie obejmie kwotę

stanowiącą

% kredytu

wymienionego w pkt 1 i

% odsetek**) od tej kwoty kredytu.

3. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia wymienionego kredytu.

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

**) niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ B - (WYPEŁNIA BANK KREDYTUJĄCY)

I. KREDYTODAWCA

1. Nazwa i adres Banku (Oddziału Banku)

2. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby prowadzącej sprawę u Kredytodawcy

II. ZAŁĄCZNIKI:

1. Wniosek o udzielenie kredytu (z załącznikami) nr

z dnia

2. Analiza wniosku kredytowego rozpatrzona przez Kredytodawcę

3. Umowa kredytowa nr

z dnia

4. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia kredytu

a)

b)

5. Inne wymagane

(podpis i pieczęć Kredytodawcy)

*) wypełnia BGK

**) niepotrzebne skreślić

---