pieczęć nagłówkowa podmiotu ....................................., dnia ................................

INSPEKTORAT ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

w

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do § 5 rozporządzenia MPiPS z dnia 19 grudnia 2002 r. zawiadamiam, że

w dniu ......................................................................................................... o godz.

miał miejsce wypadek przy pracy.

Wypadek ten był zgłoszony niezwłocznie po jego nastąpieniu.

(podać sposób zgłoszenia*)

Wypadkowi uległo(a) osób(a)

Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki

Wykaz osób, które uległy wypadkowi przy pracy:

1) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

2) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

3) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

4) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

data i podpis podmiotu

* Np. telefonicznie, faksem, telegraficznie, osobiście.

---