zawiadomienie o wypadku, wypadki przy pracy


........................................................ ..............................., dnia .............. r.

(imię i nazwisko poszkodowanego)

..............................................................

(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby

działającej w imieniu pracodawcy)

Zawiadomienie o wypadku*

Informuję, że w dniu ..................... r. uległam/em** wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałam/em** poszkodowany w następujący sposób: .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:

1. ……..........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

2. ……..........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:

1. ...................................................................................................................

2. ...................................................................................................................

(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala)

.........................................

(podpis poszkodowanego)

* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa sam poszkodowany

** niepotrzebne skreślić

........................................................ ..............................., dnia .............. r.

........................................................ (miejscowość)

(imię i nazwisko zgłaszającego wypadek,

adres zamieszkania)

..............................................................

(oznaczenie pracodawcy poszkodowanego lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)

Zawiadomienie o wypadku*

Informuję, że Pani/Pan** .............................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego) (adres zamieszkania)

uległa/uległ** wypadkowi w dniu ..................... r., który nastąpił w następujących okolicznościach:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(opisać zdarzenie z jego umiejscowieniem i czasem)

W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**: .......................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(jeżeli poszkodowany żyje - podać rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:

1. ……..........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

2. ……..........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:

1. ….............................................................................................................................................

2. ….............................................................................................................................................

(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz inne np. protokół Policji)

.........................................

(podpis zgłaszającego)

* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.

** niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy - pracodawca, BHP, inne
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, WSZOP INŻ BHP, VI Semestr, Postępowanie powypadkowe
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY(1), BHP, Dokumentacja BHP, DOKUMENTY BHP
zawiadomienie o wypadku przy pracy, dot. pracy
05 Zawiadomienie o wypadku przy pracy
zawiadomienie o wypadku przy pracy
zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, w drodze do domu lub do pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy 2
zawiadomienie wypadek wdrodze, wypadki przy pracy
wypadki przy pracy
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
karta wypadku przy pracy
wypadki przy pracy, Studia, Zarządzanie, Ergonomia

więcej podobnych podstron