........................................................ ..............................., dnia .............. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
..............................................................
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby
działającej w imieniu pracodawcy)
Zawiadomienie o wypadku*
Informuję, że w dniu ..................... r. uległam/em** wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałam/em** poszkodowany w następujący sposób: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ……..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
2. ……..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala)
.........................................
(podpis poszkodowanego)
* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa sam poszkodowany
** niepotrzebne skreślić
........................................................ ..............................., dnia .............. r.
........................................................ (miejscowość)
(imię i nazwisko zgłaszającego wypadek,
adres zamieszkania)
..............................................................
(oznaczenie pracodawcy poszkodowanego lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)
Zawiadomienie o wypadku*
Informuję, że Pani/Pan** .............................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego) (adres zamieszkania)
uległa/uległ** wypadkowi w dniu ..................... r., który nastąpił w następujących okolicznościach:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(opisać zdarzenie z jego umiejscowieniem i czasem)
W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**: .......................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(jeżeli poszkodowany żyje - podać rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ……..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
2. ……..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:
1. ….............................................................................................................................................
2. ….............................................................................................................................................
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz inne np. protokół Policji)
.........................................
(podpis zgłaszającego)
* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.
** niepotrzebne skreślić