KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imi (imiona) i nazwisko ................................................................................
a) nazwisko rodowe ..........................................................................................
b) imiona rodziców ..........................................................................................
c) nazwisko rodowe matki ...............................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................
3. Obywatelstwo ..............................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) .......................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................
6. Miejsce zameldowania ..................................................................................
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dokadny adres)
Adres do korespondencji ..................................................................................
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Telefon.............................................................................................................. Wyksztacenie ....................................................................................................
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(nazwa szkoy i rok jej ukoczenia)
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(zawód, specjalno, stopie, tytu zawodowy - naukowy)
8. Wyksztacenie uzupeniajce ............................................................................ ............................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukoczenia lub rozpoczcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: .......................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
(wskaza okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejtnoci, zainteresowania (np. stopie znajomoci jzyków obcych, prawo jazdy, obsuga komputera) ............................................... ..............................................................................................................................
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11. Stan rodzinny .................................................................................................. .............................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowizek obrony:
a) stosunek od powszechnego obowizku obrony ............................................... ...........................................................................................................................
b) stopie wojskowy ..........................................................................................
numer specjalnoci wojskowej ............................................................................
c) przynaleno ewidencyjna do WKU ............................................................
d) numer ksieczki wojskowej ..........................................................................
e) przydzia mobilizacyjny do si zbrojnych RP......................................................
13. Osoba, któr naley zawiadomi w razie wypadku:......................................... ............................................................................................................................
(imi i nazwisko, adres, telefon)
14. Owiadczam, e dane zawarte w punktach 1, 2, 4 i 6 s zgodne z dowodem osobistym seria ........... numer.................... wydanym przez ................................. w ...................................................................................................... albo innym dowodem tosamoci .........................................................................................
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(miejscowo i data)
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(podpis osoby skadajcej kwestionariusz)