|
|
, dnia |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
(pieczątka płatnika) |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(nr NIP) |
|
|||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
||||||||||||||
INFORMACJA o wysokości należności wpłaconych przez płatnika z tytułu opłaty skarbowej |
Nr rejestru |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
za okres od dn. |
|
r. do dn. |
|
r. |
|
|||||||||
pobrano kwotę opłaty skarbowej |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
Wyszczególnienie: |
Kwota zł |
Wypełnia Urząd: |
||||||||||||
Opłata skarbowa |
|
(potwierdzenie wpłaty) |
||||||||||||
Odsetki za zwłokę |
|
|
|
|||||||||||
RAZEM |
|
|
(data wpłaty) |
|||||||||||
Oświadczam, że powyższa kwota jest zgodna z kwotami wykazanymi w prowadzonych rejestrach. |
|
|
||||||||||||
Informację sporządzono zgodnie ze stanem faktycznym. |
|
(zaksięgowano dnia) |
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
(podpis pracownika) |
||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
podpis płatnika |
|
|
|||||||||||
|
||||||||||||||
OBJAŚNIENIA |
||||||||||||||
|
||||||||||||||
1. W informacji obok nazwiska i imienia (nazwy) należy wymienić kategorię płatnika zgodnie z określeniami podanymi w art. 11 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej. 2. Informację należy złożyć lub przesłać Urzędowi Dzielnicy w terminach wpłacania przez płatnika pobranej opłaty skarbowej. 3. W razie wpłacania należności na rachunek lub za pośrednictwem poczty, należy na dowodzie wpłaty (na odcinku przekazu) w części przeznaczonej dla odbiorcy wpisać "opłata skarbowa za okres od ............ do ........... ". |
||||||||||||||
|