Weksel trasowany z zakazem indosów
....................................... ..................................... ........................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pienina
.................................................... zapac za ten weksel trasowany bez indosu na zlecenie
data patnoci
....................................................................................................................................................
ba na zlecenie której weksel ma by zapacony
sum.............................................................................................................
suma pienina sownie
.................................................................................
odrczny podpis wystawcy weksla
..................................................................................
miejsce patnoci weksla