BIEGUNKI

Definicja :

Wg WHO biegunką określamy stan, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej wolnych stolców na dobę lub jeden tzw. stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę.

Biegunka trwająca nie dłużej niż 10 dni określana jest mianem ostrej, jeżeli utrzymuje się ponad 10 - 14 dni uznawana jest za przewlekłą.

OSTRE BIEGUNKI

WIRUSOWE BIEGUNKI

Etiologia : rotawirusy, adenowirusy, calciwirusy, astrowirusy

i coronawirusy

Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u dzieci są rotawirusy ( ok. 40 - 50% przypadków ).

W Polsce nasilenie zachorowania obserwuje się w sezonie jesienno - zimowym. Najczęściej chorują dzieci w wieku 6 - 24 miesięcy.

Adenowirusy wywołują biegunki przez cały rok i dotyczą z reguły dzieci poniżej 2 roku życia.

KLINIKA :

Okres wylęgania : 1 - 3 dni

Przebieg kliniczny łagodny

Cechą charakterystyczną wszystkich zakażeń wirusowych jest :

• wodnista biegunka

• poprzedzona najczęściej wymiotami

• doprowadzająca do odwodnienia i kwasicy

• mogąca wywołać przejściową nietolerancję laktozy

DIAGNOSTYKA :

TEST ELISA

TEST LATEKSOWY ( rotawirusy, adenowirusy )

OSTRA BIEGUNKA BAKTERYJNA

Najczęstsze patogeny :

Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus.

W patogenezie odgrywają rolę 4 mechanizmy :

1. inwazyjny ( Salmonella, Shigella, EIEC - enteroinwazyjna E.coli, Campylobacter jejuni )

2. enterotoksyczny ( Vibrio cholerae, ETEC - enterotoksyczna E.coli, Clostridium )

3. cytotoksyczny ( EPEC - enteropatogenna E.coli, EHEC - enterokrwotoczna E.coli,

Shigella, Clostridium diff. )

4. enteroadhezyjny ( EAEC - enteroadhezyjna E.coli )

KLINIKA :

W mechanizmie inwazyjnym stwierdza się : wysoką gorączkę,

bóle brzucha, stolce z krwią lub śluzem

W mechanizmie enterotoksycznym stwierdza się : wodniste

stolce i wymioty

W mechanizmie cytotoksycznym wywołanym przez

enterokrwotoczną E.coli powikłaniem może być zespół

hemolityczno - mocznicowy ( zwłaszcza sprzyja temu

antybiotykoterapia ).

DIAGNOSTYKA :

- BADANIE BAKTERIOLOGICZNE KAŁU ( SS )

• posiew kału na podłoże selektywne ( np. Campylobacter, Yersinia enterocolitida ) ?

• test ELISA : enterotoksyny Costridium difficile

OSTRE BIEGUNKI PASOŻYTNICZE

-najczęstszą przyczyną jest zakażenie Giardia lamblia

• zakażenie drogą pokarmową

• najczęściej występują w Domach Dziecka, internatach

• objawy : nudności, wymioty, bóle brzucha

• diagnostyka zakażenia Giardia lamblia :

• stwierdzenie trofozoitów w treści dwunastnicy

• cysty w kale

• metodą Elisa ( oznaczenie antygenów G. lamblia w kale )

Leczenie ostrej biegunki

• NAWADNIANIE : doustne i/lub dożylne

• WCZESNA REALIMENTACJA ( po 4 godzinach wyłącznego nawadniania )

• NIE ZALECA SIĘ PODAWANIA LEKÓW PRZECIWWYMIOTNYCH

• U niemowląt karmionych piersią - kontynuować ten sposób karmienia

• Antybiotykoterapia w biegunkach bakteryjnych :

u niemowląt do 3 miesiąca życia, chory z obniżoną odpornością i w posocznicach

• Probiotyki

BIEGUNKI PRZEWLEKLE

Na wstępie niezbędne jest określenie, czy biegunce towarzyszą zaburzenia przyrostów masy ciała ( i ewentualnie wzrostu ), czy też rozwój fizyczny i psychiczny dziecka jest prawidłowy, a jedynym niepokojącym objawem jest okresowe oddawanie liczniejszych, luźniejszych stolców.

Czynniki etiologiczne biegunki przewlekłej

Przyczyny częste :

• Zakażenia :

Bakteryjne ( Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,

Aeromonas, Plesiomonas, Clotridium difficile )

Pasożytnicze ( Giardia lamblia, Crytposporidium, Entamoeba )

Wirusowe ( rotawirus, adenowirus, Norwalk )

• Leki :

Antybiotyki

Leki przeczyszczające

• Czynniki dietetyczne :

Nietolerancja określonych składników pożywienia

• Pierwotna lub wtórna nietolerancja laktozy

• Zespół jelita drażliwego

• Alergia na białka mleka krowiego

• Zapalne choroby jelit

• Niespecyficzna biegunka dziecięca

• Celiakia

• Wady anatomiczne

Przyczyny rzadkie :

• Wrodzona nietolerancja węglowodanów

• Wrodzony zanik kosmków

• Cukrzyca

• Nadczynność tarczycy

• Eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

• Choroba Schőnleina - Henocha

• Bieguna w chorobie Hirschsprunga

BIEGUNKA POINFEKCYJNA

Biegunki wirusowe w większości przypadków mają przebieg ostry i samoograniczający się.

Może jednak dojść do :

• uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego ( destrukcja trwająca nawet do 3 miesięcy )

• upośledzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów, białek, tłuszczów

• obecności licznych wodnistych stolców

• pogłębienia upośledzenia stanu odżywienia

• miarą efektywności leczenia jest przyrost masy ciała, a nie wygląd stolców

CZYNNIKI DIETETYCZNE

ALERGIA POKARMOWA - swoista reakcja

immunologiczna na określony antygen ( alergen )

PSEUDOALERGICZNA REKACJA POKARMOWA ,

czyli imitująca alergię, nietolerancja naturalnych i sztucznych składników pożywienia. Objawy

żołądkowo - jelitowe wywołać mogą :

• bezwodonik kwasu siarkowego SO₂ oraz siarczany ( stosowane jako substancje konserwujące lub naturalnie występujące w suszonych morelach, gruszkach, rodzynkach, marynowanych warzywach, itp. )

• glutaminian sodu ( E-621 ) = często stosowany w kuchni jako wzmacniacz poczucia smaku

• aminy biogenne ( histamina, tyramina ) pochodzenia pokarmowego - występuje : w kapuście kiszonej, rybach, serach żółtych i pleśniowych, orzechach włoskich

NIETOLERANCJA LAKTOZY

I. PIERWOTNA DZIEDZICZNA, w sposób recesywny - występuje rzadko

II. POSTAĆ DOROSŁYCH - częsta; występuje u ok. 12%

Europejczyków. Osoby te mimo, iż w dzieciństwie dobrze tolerowały mleko, w latach późniejszych reagują na nie :

wzdęciami

biegunką

poczuciem dyskomfortu

III. WTÓRNY NIEDOBÓR LAKTAZY - spowodowany

uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego.

Objawy :

• wodniste, kwaśne ( pH < 5.5 ), pieniste stolce

• pieluszkowe zapalenie skóry

• pleśniawki okolicy odbytu

ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO

jak inne alergie

BIEGUNKA POLEKOWA

RZEKOMOBŁONIASTE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

( poantybiotykowe ) wywołane przez Clostridium difficile.

Jest to bakteria beztlenowa, wytwarzająca zarodniki i dwie

toksyny : enterotoksynę A i cytotoksynę.

Obraz kliniczny : od łagodnej samoograniczającej się biegunki aż do obrazu toksycznej okrężnicy olbrzymiej ( megacolon toxicum ).

NADUŻYWANIE LEKÓW PRZECZYSZCZAJĄCYCH, np. u nastolatek

NIESWOISTE ZAPALENIE JELIT

-wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• choroba Leśniowskiego - Crohna

Objawy :

• niewyjaśnione stany podgorączkowe

• zahamowanie wzrostu

• ubytek masy ciała

• biegunka

• bóle brzucha

• stolce ze śluzem i domieszką krwi

• również bóle i zapalenie stawów

• nawracające afty na śluzówkach

• rumień guzowaty

• zmiany okołoodbytnicze ( ropnie i przetoki )

Badania laboratoryjne :

wysokie OB. obniżone stężenie Hb i albumin dodatnia próba na krew utajoną w kale

Badania diagnostyczne : ENDOSKOPIA I BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

CELIAKIA

Celiakia czyli glutenozależna choroba trzewna, oznacza trwałą nietolerancję glutenu polegającą na uszkadzającym jego wpływie na błonę śluzową jelita cienkiego.

Choroba ma podłoże autoimmunologiczne, prowadzi do zaniku kosmków jelitowych i wtórnego zespołu złego wchłaniania.

Objawy Celiakii „kwitnącej” :

• obfite, cuchnące, tłuszczowe stolce

• zahamowanie przyrostów masy ciała lub spadki masy ciała

• zahamowanie wzrastania

• zanik tkanki tłuszczowej

• duży sterczący brzuch

• cienkie kończyny

• zmiana usposobienia ( na smutne, apatyczne, drażliwe )

• awitaminoza

Celiakia „ukryta czyli niema” lub tzw. późno ujawniająca się.- obecnie częściej występująca

Objawy :

• niskorosłość

• niedokrwistość niedobarwliwa - nawracająca i oporna na leczenie

• opóźnienie dojrzewania i niepłodność

• hipoplazja szkliwa

• nawracające afty

• zapalenie stawów i osierdzia

• objawy neurologiczne i psychiatryczne

Diagnostyka :

1. Biopsja ssąca jelita cienkiego !

• u pacjenta na diecie zawierającej gluten : zanik kosmków, naciek limfocytarny, przerost krypt

• odnowa struktury błony śluzowej jelita cienkiego na diecie bezglutenowej

• nawrót zmian histologicznych błony śluzowej jelita po ponownym wprowadzeniu glutenu ( test prowokacji glutenem )

Jeżeli po prowokacji glutenem nie dochodzi do ponownego wystąpienia zmian histologicznych w jelicie, można wykluczyć celiakię i rozpoznać wtórny zespół złego wchłaniania !

2. Testy immunologiczne ( przeciwciała przeciwendomyzjalne )

IgA EmA - występuje u wszystkich pacjentów z czynną celiakią, natomiast nie występuje w zespole złego wchłaniania, nawet jeżeli doszło do zaniku kosmków

Leczenie celiakii :

DIETA BEZGLUTENOWA, tzn. taka w której

wykluczono wszystkie produkty z pszenicy, żyta, jęczmienia

i owsa. W żywieniu dzieci z celiakią należy stosować : ryż,

kukurydzę, grykę, proso, mąkę ziemniaczaną, tapiokę, soję.

Produkty bezglutenowe oznaczone są znakiem przedstawiającym przekreślony kłos. Dietę bezglutenową stosuje się do końca życia.

BIEGUNKA TLUSZCZOWA

Objawy : liczne cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

Może występować w :

mukowiscydozie

zespole Shwachmana

zapaleniu trzustki

po zabiegach operacyjnych

w zaburzeniach wydzielania kwasów żółciowych

ZESPOL JELTA DRAŻLIWEGO

Czyli czynnościowe bóle brzucha :

• utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące

• ból lokalizuje się wokół pępka

• ma charakter stały lub nawrotowy

• zaburza normalną aktywność dziecka

• ustępuje po defekacji

• często występują biegunki lub zaparcia

• nie powinien występować w nocy

• towarzyszą mu często wzdęcia

• prawidłowa krzywa przyrostu masy ciała i wzrostu !!!

NIESPECYFICZNA BIEGUNKA PRZEWLEKŁA, czyli tzw. biegunka pędraków

Dotyczy dzieci między 1 a 3 rokiem życia.

Objawia się okresowymi biegunkami z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, które jednak nie zaburzają prawidłowego rozwoju psycho - motorycznego dziecka.

Biegunki ustępują samoistnie ok. 4 roku życia.

Przyczyna : źle zbilansowana dieta

nadmiar napojów wysokowęglowodanowych

niedobór tłuszczu

GOSPODARKA WODNO - ELEKTROLITOWA

Definicja :

ODWODNIENIE = zmniejszenie objętości przestrzeni

pozakomórkowej

PRZEWODNIENIE = zwiększenie objętości przestrzeni

pozakomórkowej

PRAWIDŁOWA OSMOLALNOŚĆ = izotonia

( 281 - 297 mOSM/l )

Zmniejszenie osmolalności prowadzi do hipotonii,

a zwiększenie do hypertonii.

Stężenie Na w surowicy jest najistotniejszym wskaźnikiem osmolalności.

Odwodnienie

1. ODWODNIENIE HIPOTONICZNE

( HIPONATERMICZNE )

1. stężenie Na+ w surowicy poniżej 130 Eq/l

2. oznacza nadmierną utratę sodu

2. ODWODNIENIE IZOTONICZNE

( IZONATREMICZNE )

1. stężenie Na+ w surowicy = 130 - 150 mEq/L

2. oznacza proporcjonalną utratę sodu i wolnej wody

3. ODWODNIENIE HIPERTERMICZNE

( HIPERNATREMICZNE )

1. stężenie Na+ w surowicy powyżej 150 mEq/L

2. oznacza nadmierną utratę wolnej wody

3. skóra może wydawać się pogrubiała, ciastowata, o prawidłowym napięciu

Kliniczne objawy odwodnienia

ODWODNIENIE LEKKIE ( ubytek masy ciała do 5% )

- śluzówki nieznacznie podsuszone

- wzmożone pragnienie

- prawidłowa funkcja krążenia

- niewielki niepokój

- inne objawy zależne od choroby podstawowej

ODWODNIENIE ŚREDNIE ( ubytek masy ciała do 10% )

- suche śluzówki

- u niemowląt apatia

- u małych dzieci przeraźliwy krzyk

- oddech kwasiczy

- hipotonia mięśniowa

- zmniejszona diureza

ODWODNIENIE CIĘŻKIE ( ubytek masy ciała > 10% )

- narastające wskaźniki wstrząsu

- zwykle apatia do utraty świadomości

- stojący fałd skórny

- skąpomocz do bezmoczu

Etiologia odwodnienia

• Nieżyt żołądkowo - jelitowy ( gastroenteritis ) ( wymioty, biegunka )

• Inne infekcje z ograniczeniem przyjmowania pokarmów

• Niedostateczna podaż płynów z innych przyczyn

• Wymioty acetonemiczne

• Cukrzyca ( diabetes mellitus ) ( kwasica ketonowa )

• Głównie u wcześniaków i noworodków : zły bilans płynów, niezbilansowane straty przez sondy, parowanie, zbyt suchą mieszankę oddechową w respiratorze, nieadekwatną podaż diuretyków

• Rzadkie powody : zwężenie odźwiernika ( pylorostenosis ), niedrożność jelit ( ileus ), niewydolność nerek w fazie wielomoczu, zespół nadnerczowo - płciowy z utratą soli, moczówka prosta ( diabetes insipidus ), oparzenia, mukowiscydoza

Rozpoznawanie w przypadkach nagłych

• Badanie kliniczne z oceną stanu zagrożenia życia

• Morfologia ( podwyższony Ht ), gazometria ( kwasica ?), Na+, K+, Ca²⁺, glikemia, ew. Cl-, białko całkowite i albuminy, osmolalność

• Mocz : objętość, ciężar właściwy ( bilans ! )

Leczenie odwodnień lekkich

• nawadnianie doustne ( jeżeli dziecko nie wymiotuje )

• preparaty handlowe do nawadniania doustnego : Gastrolit, Saltoral

Leczenie ciężkiego odwodnienia

Najpierw ustabilizować krążenie, następnie wyrównać zaburzenia wodno - elektrolitowe drogą dożylną.

1

6

---